Kivizsgálás

Panaszok esetén a nőgyógyászt felkeresve kiemelkedő szerepe van a fizikális vizsgálatnak és a megtekintésnek (a méhnyak feltárásának és a kolposzkópos megtekintésnek).

Fizikális vizsgálattal megtapintják a méhnyakat, annak méretét és konzisztenciáját, megtapintják a hüvelyboltozatokat és hüvelyfalat és természetesen a méhtestet és a kismedencét. A  fizikális vizsgálatot a hüvely feltárása és a méhnyak megtekintése követi. A méhnyak megtekintésében a kolposzkópot használják az orvosok, mely leegyszerűsítve egy nagyítónak mondható.

A méhnyak akár kolposzkóppal vagy akár már szabad szemmel is látható gyanús elváltozásaiból szövettani tisztázásra mintavétel indokolt, mely lehet ún. punch biopszia vagy méhnyak-kaparék is.

Amennyiben a méhnyakdaganat gyanúja felmerül, célszerű ún. rektális vizsgálatot is végezni, ami a végbélen keresztüli tapintást jelenti. Ezzel lényeges információt nyerhetnek a folyamat esetleges méhnyak körüli szövetekre, medencefal irányába való terjedéséről. Ezen vizsgálatok fájdalommentesek, nőgyógyász orvos végzi kellő óvatossággal, és a rektális vizsgálat számos esetben elhagyható már manapság.

Szövettani diagnózis

Amennyiben a méhnyakszűrés vagy a nőgyógyászati fizikális vizsgálat felveti méhnyakdaganat lehetőségét, elsődleges feladat lesz a szövettani tisztázás. Ennek eszközei a biopszia és a konizáció. 

A biopszia vagy mintavétel egy hosszú eszközzel történik, általában fájdalommentes, de menstruációs görcshöz hasonló fájdalommal is járhat, amely általában perceken belül enyhül. Ez a legtöbb rendelőben, a nőgyógyászati vizsgálat során elvégezhető „beavatkozás”. Lényeges, hiszen szövettani diagnózist ad.

Másik diagnosztikus módszer az ún. konizáció vagy méhnyak kimetszés, amelyet legtöbbször biopsziát követően, daganatmegelőző állapot gyanúja miatt végzik, de sokszor egy ismétlődő kóros citológia és ismert, régóta fennálló HPV-fertőzés is indikációt jelent. A beavatkozás már kórházban, egynapos sebészeti ellátás keretei között, narkózisban, vagyis bódításban történik (maszkos lélegeztetéssel, tehát nem intubálva), vagy akár ambuláns ellátásként is, befekvés nélkül is kivitelezhető helyi érzéstelenítésben. Az egész 10-15 percet vesz igénybe, mely során a méhnyak ék alakú kimetszését és indokolt esetben méhnyaki kaparék nyerését végzik. A beavatkozást követően menstruációs görcshöz hasonlítható fájdalom, illetve kevés vérzés lehetséges.

A biopszia és a konizáció mind diagnosztikai eszközök, szövettani eredményt biztosítanak, de terápiát nem jelentenek igazolt, mélyre terjedő (vagyis invazív) méhnyakrák esetén. Egy makroszkóposan előrehaladott esetben konizációra nincs is szükség, a biopszia elégséges.

A szövettani diagnózis felállítása után a folyamat kiterjedésének mértékét, vagyis a stádiumot kell felállítani. Ehhez adnak segítséget a képalkotó vizsgálatok, melyre beutalót a nőgyógyásztól kapunk. A nőgyógyász által is elvégezhető vizsgálat a hüvelyi ultrahang, ami nagyon hasznos eszköz lehet gyakorlott kezekben, ugyanis segíthet megítélni a daganat méretét, környező szövetekhez, szervekhez való viszonyát – az ún. parametrium nyerését, a húgyhólyaghoz, rectumhoz való közelség, és az esetleges érintettséget is. Az ultrahang segíthet a vesevezeték/ek érintettségének felmérésében is, valamint igazán jártas szakember által végezve, akár az idegi képletek is vizualizálhatóak, megítélhető a betegség medencefalra való terjedése és az érképletek érintettsége is. Természetesen az ultrahang mellett lényeges szerepe van a kismedencei MR-vizsgálatnak, mely az elváltozás környező szövetekhez való viszonyát is kiválóan mutatja, ez fontos információ, amennyiben a stádium alapján műtétre kerülne sor. Az MR-vizsgálathoz kontrasztanyag adására van szükség, melyet szájon át kell elfogyasztani. A kismedencei MR mellett a másik választandó képalkotó a PET CT, mely a CT-vizsgálatot kombinálja a szövetek anyagcsere-mértékének vizsgálatával. Ahol fokozott az anyagcsere, ott kóros szövetszaporulat van, mely lokalizációját a CT-képpel fuzionálva szépen azonosítható (funkcionális és anatómiai információ kombinációja). A PET CT, mellkas-has-kismedencei CT és a kismedencei MR mindegyike más és más szempontból hasznos a megfelelő kezelés megválasztása szempontjából. Amíg a kismedencei MR a folyamat méhnyak és akörüli kiterjedésének pontos meghatározását teszi lehetővé és elsősorban egy tervezett műtét előtt bír kiemelt jelentőséggel, addig a mellkas-has-kismedencei CT inkább a távoli áttétek pl.: tüdő, máj és a nyirokcsomók érintettségének feltérképezését szolgálja, a PET-CT pedig a metabolikusan aktív – tehát nagy eséllyel daganatos áttétet tartalmazó, de mellkas-has-kismedencei CT-vel még nem azonosítható áttétek azonosításában játszik szerepet.

A fizikai státusz, a szövettani diagnózis, valamint a képalkotó vizsgálatok eredményeinek értékelését az ún. onkoteam végzi, mely egy többtagú bizottság, ahol a komplex ellátás valamennyi szakterülete jelen van - tehát nőgyógyász, kismedencei daganatsebész, klinikai onkológus és sugárterapeuta, patológus, valamint radiológus - a képanyagok kiértékeléséhez. Az onkoteam felállítja a stádiumot, és a szakmai irányelveknek megfelelően javaslatot tesz a terápiára, mely lehet műtét vagy sugár- és kemoterápia.

Konizáció

Rákmegelőző állapot

A rákmegelőző állapotban már elindult a kóros sejtek szaporodása, de ez még nem rák. A rákmegelőző állapot minél korábbi felismerése lehetővé teszi azt, hogy a méhnyakrák kialakulását megelőzzük.  Ilyenkor általában elég egy kisműtétet végezni a gyógyuláshoz, de megjegyeznénk, hogy kevesebb esetben, kis kiterjedésű elváltozásoknál a spontán regeneráció esélye is fennáll. A megfelelő diagnosztikus lépések – fizikális vizsgálat, biomarker-vizsgálat, kolposzkópia, szövettan – segítenek eldönteni, hogy mi a valós helyzet a méhnyakon, és milyen lépések szükségesek ahhoz, hogy ne jusson el a folyamat az invazív rákos állapotig. A CIN a Cervicalis Intraepitelialis Neoplasia rövidítése, ami a méhnyak felszínén növekvő kóros sejtekre általánosan használt orvosi kifejezés. A neoplasia tehát olyan elváltozást jelent, amikor egy szövet kontroll nélkül növekszik.

Rákmegelőző állapotot jelent a CIN2 vagy CIN3 jelenléte, amelyeket közösen HSIL-nek nevezünk.

Rákmegelőző állapotok kezelési lehetőségei:

• ritka, megfelelő esetekben szoros megfigyelés kezelés nélkül,
• LOOP-konizáció,
• ritkábban hidegkés-konizáció - a modern ellátásban a szerepe minimális.

Ha a konizáció megoldja a problémát, ne haladj tovább! A további állomások nem neked szólnak!

Méhnyakrák

A méhnyakrák diagnózist megerősíthetik: tünetek, a nem negatív citológiai vizsgálat, HPV-teszt, HPV biomarker vizsgálat eredménye, kóros kép (kolposzkóppal felderített - a kolposzkóp egy nagyító, amellyel közelebbi és felnagyított képben látja az orvos a méhszájat, és annak esetleges elváltozásait. A méhszáj egy fánkra hasonlít), szövettani mintavétel eredménye (Punch-biopszia vagy konizáció), képalkotó vizsgálatok.

Stádiumok

0. stádium: nem minősül invazív ráknak.

I. stádium: A karcinóma szigorúan a méhnyakra korlátozódik (a méhtestre való kiterjedést figyelmen kívül kell hagyni).

IA: Invazív karcinóma, amely csak mikroszkópos vizsgálattal diagnosztizálható, a behatolás maximális mélysége <5 mm*;

IA1: az invázió mélysége 3 mm-ig;

IA2: az invázió mélysége >3 mm és < vagy = 5 mm;

IB: Invazív karcinóma, ahol a legmélyebb invázió >5 mm (nagyobb, mint az IA stádium), az elváltozás a méhnyakra korlátozódik**;

IB1: Invazív karcinóma, ahol a stromális invázió mélysége >5 mm, és a legnagyobb átmérő ≤2 cm;

IB2: Invazív karcinóma, ahol a legnagyobb átmérő >2 cm és ≤4 cm;

IB3: Invazív karcinóma, ahol a legnagyobb átmérő >4 cm.

II. stádium: A karcinóma túlnyúlik a méhen, de nem terjedt rá a hüvely alsó harmadára vagy a kismedence falára.

IIA: Az érintettség a hüvely felső kétharmadára korlátozódik, parametriális érintettség nélkül;

IIA1: Invazív karcinóma, ahol a legnagyobb átmérő ≤4 cm;

IIA2: Invazív karcinóma, ahol a legnagyobb átmérő >4 cm;

IIB: Parametriális érintettség, de nem terjed a kismedence faláig;

III. stádium: A karcinóma érinti a hüvely alsó harmadát és/vagy kiterjed a kismedence falára, és/vagy hidronefrózist vagy nem működő vesét okoz, és/vagy érinti a kismedencei és/vagy paraaortikus nyirokcsomókat.

IIIA: A tumor ráterjed a hüvely alsó harmadára, de nem éri el a kismedence falát;

IIIB: a tumor ráterjed a kismedence falára, és gátolja a vese funkcionális működését (hacsak nem ismert más okból eredően);

IIIC: A kismedencei és/vagy paraaortikus nyirokcsomók érintettsége (beleértve a mikrometasztázisokat is), függetlenül a tumor méretétől és kiterjedésétől (r és p jelölésekkel). ***

IIIC1: Csak kismedencei nyirokcsomó áttét.

IIIC2: Paraaortikus nyirokcsomó áttét.

IV. stádium: A karcinóma túlnyúlt a valódi kismedencén vagy érinti (biopsziával igazoltan) a húgyhólyag vagy a végbél nyálkahártyáját. (Önmagában a bullosus ödéma nem elegendő az IV. stádiumba soroláshoz).

IVA: Átterjedés a szomszédos kismedencei szervekre.

IVB: Távoli áttétet ad.

* Képalkotó vizsgálatok és patológiai elemzés – ahol elérhetők – alkalmazhatók a klinikai megállapítások kiegészítésére a daganat méretének és kiterjedésének meghatározásában, minden stádiumban.

** Az ér- és nyirokérterek érintettsége nem befolyásolja a stádiumbesorolást. Az elváltozás laterális kiterjedése már nem kerül figyelembevételre.

*** Az „r” (képalkotás) és „p” (patológia) jelölések hozzáadása annak megjelölésére, hogy milyen módszer alapján sorolják az esetet a IIIC stádiumba. Példa: ha a képalkotó vizsgálat kismedencei nyirokcsomó-áttétet mutat, a stádium besorolása IIIC1r, ha pedig patológiai vizsgálattal is megerősítik, akkor IIIC1p. Mindig dokumentálni kell az alkalmazott képalkotó eljárást vagy patológiai technikát.

FONTOS: A nőgyógyászati daganatok kezelése onkológiai centrumban történjen, erre a területre specializálódott nőgyógyász onkológus, klinikai onkológus, daganatsebész által!