Méhtestrák betegút

A betegút állomásokat a képre kattintva is eléred.

Mi a méhtestrák?

A méhtestrák a méh belső hártyájának daganatos elváltozása, a második leggyakoribb nőgyógyászati tumor.
Az összes nőgyógyászati daganat közül a legjobban gyógyítható, mivel korai stádiumban felfedezhető. A méhtestrák a méh nyálkahártyájából indul ki, ezért nem szűrhető, a citológiai vizsgálat ugyanis csak a méhnyakrákot szűri. Mivel a méhtestrák általában az idősebb hölgyek betegsége, a méhtestrákos nők átlagéletkora 60 év fölött van, fiatalabbaknál csak ritkán fordulhat elő.

Korai diagnózis esetén a betegség műtéttel (méh- és petefészek-eltávolítással) gyógyítható. Amennyiben a folyamat előrehaladottabb és a betegség mélyebben beterjedt a méhizom falába, akkor általában kiegészítő sugárkezelést is alkalmaznak.

A méhtestrákot előidézheti génhiba, amely annak ellenére, hogy nőgyógyászati daganatról van szó, egyaránt származhat apai és anyai ágról is. Örökletes háttérre utalhat a családban korábban előfordult méhtest-, bél- és más ritka hasi tumor, különösen akkor, ha azok fiatal korban, 40 éves kor előtt jelentek meg és több gócban betegítették meg a szerveket. Örökletes Lynch szindróma esetén közel 60%-os rizikótényező az endometrium daganat kialakulásában.
A kockázati tényezők másik része a hormonháztartással hozható összefüggésbe: a menstruációs periódus megnyúlása, a korai első vérzés, valamint a késői menopauza lehet a hajlamosságra figyelmeztető jel. Növelheti a veszélyeztetettséget az egyes emlőrákellenes vagy klimaxos tüneteket enyhítő, ösztrogén hatású gyógyszerek szedése. Az elhízás és a cukorbetegség, illetve a pre-diabétesz is jelentősen emeli a betegség kialakulásának kockázatát. 

Tünetek

 

 

A méhtestrák általában menopauza utáni időszakban jellemző. Sajnos előfordul korábbi életkorokban is, csak ritkábban. A Lehetséges tünetei:

 

  • Postmenopauzális (menopauzát követően) jelentkező hüvelyi vérzés

  • Menopauza időszakában történő rendellenes hüvelyi vérzés

  • Menopauza előtt elhúzódó,erős akár darabos vérzés, ciklus közti vérzés

  • “Húslé”-szerű, kellemetlen szagú hüvely folyás

  • Alhasi fájdalom, vizelet és székletürítési zavar előfordulhat szarkóma esetén

  • Előrehaladottabb stádiumban általános állapot romlása, fájdalom

 

 

Kivizsgálás / Diagnózis

A méhtestrák kivizsgálása és diagnózis felállítása során panaszok esetén az ultrahang vizsgálat elengedhetetlen. Hüvelyi ultrahanggal a méhtest szerkezete kiválóan látható, felismerhető a méhnyálkahártya megvastagodása, egyenetlensége, fokozott vérellátása.

Az ultrahanggal látott elváltozások természetesen diagnózist nem adnak, további vizsgálatra van szükség a pontos szövettani tisztázáshoz.

Elsősorban a méhnyálkahátya megvastagodása esetén végezhetnek egy kevésbé invazív, úgynevezett pipelles mintavételt. Ez egy hosszú vékony műanyag csövecske, melyet fertőtlenítést követően a méhűrbe vezetnek és vákuumhatás segítségével mintát nyernek a nyálkahártyából. Végezhetnek egészségügyi küretet (kaparást) is, mely kórházban, narkózisban vagyis rövid altatásban/bódításban történik egynapos sebészeti ellátás keretei között. Mindkét beavatkozás könnyen elviselhető, az előbbi egy pillanatig tart, míg az utóbbi az altatás miatt fájdalmatlan, a beavatkozást követően jelentkező enyhe hasi fájdalom normális.

Méhnyálkahártyától független, szarkóma gyanúja esetén a küretnek nagy jelentősége nincs, itt a műtét jön szóba.

 

Szövettannal igazol méhnyálkahártya folyamat vagy szarkóma gyanú esetén a következő lépés a képalkotó vizsgálat. A mellkas-has-kismedencei CT-vel megítélhető a folyamat kiterjedése, illetve távoli áttétek jelenléte, valamint a nyirokcsomó státusz is. Kismedencei MR vizsgálat segít megítélni a nyálkahártyából kiinduló folyamat pontosabb mértékét, amennyiben a betegség a méhtesten kívülre még nem lépett (a méh izomzatát milyen mértékben érinti a folyamat).

A szövettani diagnózis és a képalkotók, valamint a fizikai vizsgálat alapján egy többtagú orvoscsoport, az onkoteam együtt felállítja a stádiumot és dönt a legmegfelelőbb kezelés megválasztásában, mely kevés kivételtől eltekintve műtéti beavatkozást jelent. Műtét során a méh és petefészkek, valamint nyirokcsomók kerülnek eltávolításra. Ritkábban, előrehaladott esetekben egyéb hasi szervek részleges eltávolítása is történhet. Utókezelésként sugár- és kemoterápia jön szóba.

Méhtestrák stádiumai:

A stádium meghatározásában a folyamat lokális kiterjedése, távoli áttétei, illetve a nyirokcsomó státusz a meghatározó.

 

0. stádium: nem minősül invazív ráknak.

IA: a daganat a méhnyálkahártyában van vagy a méh izomrétegének kevesebb, mint a felét szűri be

IB: A méh izomrétegének > 50%-át beszűri

 

II: a daganat a méhnyak kötőszöveti szerkezetére terjed

IIIA stádium: a daganat a méh külső hashártyaborítékára vagy a méhfüggelékekre (kürt, petefészek) terjed

IIIB stádium: a daganat a hüvelyre vagy a méh körüli szövetekbe (parametriumba) terjed

IIIC stádium: a daganat kismedencei nyirokcsomóban ad áttétet

IIIC1: kismedencei nyirokcsomóáttét távoli áttét nélkül

IIIC2: a hasi főverőér (aorta) melletti nyirokcsomókba áttét távoli áttét nélkül

IVA stádium: a daganat beszűri a húgyhólyag és /vagy a belek nyálkahártyáját

IVB stádium:a daganat távoli áttétet ad

Mi az a patológia? Ki az a patológus?

A patológia a legszerteágazóbb és így a legizgalmasabb szakterülete az orvostudománynak.

A patológia 85%-ban az betegből eltávolított szövet- és sejtminták feldolgozását végzi diagnosztikus céllal. A hatályos Egészségügyi törvény (1997. évi CLIV. tv. 204§) szerint valamennyi szövet, szerv vagy szervrészlet esetén szövettani vizsgálatot kell végezni. A vizsgálatot a patológiai laboratórium végzi, mely minden kórházban, egyetemen és országos intézetben működik. Vannak magánlaboratóriumok is.

A patológiai laboratóriumokban speciális személyzet dolgozik. Patológus szakorvosok, szakorvos jelöltek, rezidensek, biológusok mellett magasan képzett szövettani-, immunhisztokémiai szakasszisztensek, citológus előszűrő asszisztensek, okleveles boncmesterek, adminisztratív munkatársak, logisztikai segítők végzik napi rutin szerint feladataikat.

A patológus az orvosi egyetem elvégzését követően 5 év után szakvizsgát tesz szövettanból és kórbonctanból. Kiegészítő szakvizsga a citopatológia és a molekuláris genetikai diagnosztika. A patológus minden szakiránnyal foglalkozik, de hosszú évek alatt specializálódhat például többek között nőgyógyászati daganatok és betegségek diagnosztikájára is. A patológus az onkoteam meghatározó tagja.

A szövettani mintát a klinikus orvos veszi le, majd ezt a szövetdarabot előírás szerint a patológiai laboratóriumba küldi, ahol ezt feldolgozzák. A szövettani vizsgálat speciális tudást igényel, sok évi gyakorlás és tapasztalat szükséges hozzá. A szakmai előírásokat minden laboratórium egységesen alkalmazza. Például méhnyakrák diagnosztikában meghatározott szövetblokkokat vizsgálnak, nyirokcsomókat elemeznek és immunhisztokémiai vizsgálatokat végeznek.

A vizsgálatról meghatározott tartalmú részletes szövettani lelet készül, a szövettani diagnózis alapján tervezhető meg a beteg további kezelése. Amennyiben a kezelési tervhez szükséges, molekuláris genetikai diagnosztikus vizsgálatokat végeznek. Centrumlaborokban sokgénes vizsgálatokat, genomikai profilozást is végeznek közfinanszírozottan.

A konvencionális vagy liquid based méhnyak kenetek, testüregi folyadékok, vékonytűvel vett aspirátumok vizsgálatát a citopatológus végzi. A vékonytű aspirátumot klinikus orvos és a citológia szakrendelőben maga a citopatológus is leveheti.

A patológus sokat foglalkozik a betegekkel, gyakran hosszas nyomozómunkát folytat a beteg érdekében, hogy a legpontosabb diagnózis születhessen. A patológus részleteket, összefüggéseket vizsgál, leletével segíti a klinikus gondolkozását. A patológia a háttérben dolgozik, a betegek most már sokkal többet tudnak a szövettani- vagy citológiai leletük jelentőségéről. Ezek a leletek az EESZT Lakossági Portálról letölthetők.


Molekuláris patológiai vizsgálat

Ezek olyan vizsgálatok, amelyek előre jelezhetik, hogy az adott daganatra milyen gyógyszer lehet hatásos. Azt vizsgálják, hogy van-e mutáció a génekben, ha igen, akkor ezek meghatározásra kerülnek, majd az eredmények függvényében megállapítható, hogy van-e olyan kezelés, ami a betegnek segíthet a gyógyulásban, vagy az élet-meghosszabbításban. Szekvenálásnak hívjuk a daganatsejtek felépítésének, mutációinak kimutatását, a daganatsejtek elemzését. Nagyon költséges eljárás

 

GÉNVIZSGÁLAT

Molekuláris patológiai vizsgálat

Ezek olyan vizsgálatok, amelyek előre jelezhetik, hogy az adott daganatra milyen gyógyszer lehet hatásos. Azt vizsgálják, hogy van -e mutáció a génekben, ha igen, akkor ezek meghatározásra kerülnek, majd az eredmények függvényében megállapítható, hogy van -e olyan kezelés, ami a betegnek segíthet a gyógyulásban, vagy az élet meghosszabbításban. Szekvenálásnak hívjuk a daganatsejtek felépítésének, mutációinak kimutatását, a daganatsejtek elemzését. Nagyon költséges eljárás. Fontos hangsúlyozni, hogy azokat a molekuláris génvizsgálatotokat, melyek a kezelést befolyásolják, vagy amelyek jelenlétében van gyógyszeres kezelési lehetőség, specializált daganatközpontban államilag finanszírozva is el lehet érni.

 

Géntérkép

 

Az emberi géntérkép elkészítése áttörést hozott az orvostudományban. Azon túl, hogy megismertük az emberi genomot, új utakat nyitott meg a betegségek genetikai eredetének feltérképezésére. Ma már nem csak ritka genetikai betegségeket lehet vizsgálni ezekkel a módszerekkel, géntérképünk többek között azt is megmutatja, hogy hordozunk-e olyan mutációkat, amelyek betegségeket okoznak, illetve hogy van -e olyan eltérés, amely segít a betegség kezelésében. Sajnos kevesebb a terápia mint a kimutatott mutációk, de a teljes géntérkép megismerése segíti a tudomány fejlődését, új lehetőségek feltárását, rengeteg adatot szolgáltat.

A teljes géntérkép elkészítése nagyon költséges és csak kivételes esetben támogatja a biztosító. A daganatos betegségek diagnosztikájában ugyanakkor egyre nagyobb szerepet kapnak a molekuláris genetikai vizsgálatok, amelyek a daganat jellemzőinek részletes feltérképezése révén hatékony, egyénre szabott kezelést tesznek lehetővé. Fontos hangsúlyozni, hogy azokat a molekuláris génvizsgálatotokat, melyek a kezelést befolyásolják, vagy amelyek jelenlétében van gyógyszeres kezelési lehetőség, specializált daganatközpontban államilag finanszírozva is el lehet érni.

 

LYNCH-szindróma

A Lynch-szindróma egy autoszomális dominánsan öröklődő rákszindróma, amelynek a méhtestrák kialakulásában fontos rizikófaktorként szerepelhet. A Lynch-szindrómát kialakító mutációk hordozása nem kifejezetten ritka, előfordulását 1/500–1/1000-re becsülik a populációban.

Az autoszomális domináns öröklődés azt jelenti, hogy autoszomális vagyis testi kromoszómán öröklődik, így nem nemhez kötötten tovább öröklődik. Az pedig, hogy domináns azt jelenti, hogy ha van egy beteg kromoszóma akkor is kialakul a betegség az utódban. A fenotípusban érintett lehet hetero- és homozigóta domináns is.Ezért ez a Lynch-szindróma mint autoszomális domináns betegség férfiakban és nőkben egyformán örökölhető betegség. Minden generációan megjelenik és bármilyen nemű szülő bármilyen nemű utódjára örökítheti, de egészséges szülőknek rendszerint nem születik beteg gyermeke.

A Lynch-szindróma leginkább vastagbélrák kialakulásában van nagy szerepe, de ez mellett magas százalékban (60%) felelhet az endometrium daganatok kialakulásában is. Az endometriumrák gyakori daganat, amelynek kivizsgálása során a korábban részletezett családi és daganat biológiai jellegzetességek megléte esetén indokolt lehet a Lynch-szindróma molekuláris genetikai kizárása mert az endometriumrák kialakulásában 3-5%-ban okozhatja ez a szindróma.

A szakmai ajánlások a genetikai vizsgálatot javasolják minden olyan esetben, ahol egy családon belül három vagy több hozzátartozónál vastag- és végbélrák, vagy más, a Lynch-szindrómával összefüggésbe hozható rákos megbetegedés (méhnyálkahártya-, petefészek-, vékonybél-. húgyvezeték- vagy vesemedencerák) fordult elő. Szintén a genetikai vizsgálat indikációját jelenti rákos megbetegedés előfordulása legalább két egymást követő generációban, ha 50 évnél fiatalabb életkorban igazoltak rákos megbetegedést, valamint ha a vastagbélrák hátterében a familiáris colon polyposist kizárták.

A Lynch-szindróma genetikai hátterét az egyik DNS hibajavító rendszer, a mismatch repair (MMR) rendszer fehérjéit kódoló gének mutációi jelentik. A gének által kódolt fehérjék a sejtosztódás folyamatán a DNS-ben keletkező hibákat javítják ki. Elvesztésük vagy sérülésük következtében kiesik a hibajavítás, és a további sejtosztódások során új mutációk szaporodnak fel. Lynch-szindrómáért felelős gének a következőek: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, és EPCAM.

Az örökletes rákszindrómák diagnosztizálása, kezelése összetett szakmai feladat, amelyben több orvosszakma együttműködésére van szükség. A pontos molekuláris genetikai diagnózis nemcsak a beteg, hanem a családtagjainak a klinikai nyomon követését és szükség esetén kezelésüket is indokolja.

 

MSI mutáció - Mikroszatellita instabilitás

A mikroszatelliták nagy számban normálisan is előfordulnak az emberi genomban és különböző hosszúságú ismétlődő szekvenciákat jelentenek. A mikroszatellita instabilitás jelensége azt jelenti, hogy speciális DNS hibajavító gének meghibásodása miatt a mikroszatelliták hossza megváltozik, például megrövidülhetnek vagy meghosszabbodhatnak. Ez a jelenség közvetve vastagbélrák, méhtestrák kialakulásához vezethet.

A mikroszatellita instabilitásnak jellegzetes szövettani képe van, amely alapján gyanítható az elváltozás. Ilyenek a daganatsejtek között lévő limfociták, a kevert szövettani szerkezet, a sokszor éles tumor-ép szövet határ és a viszonylag kevés nyirokcsomó áttét. Ezen szövettani jelek megléte esetén a mikroszatellita teszt elvégzése szintén indokolt lehet.

 

Cowden-szindróma - PTEN mutácó

A Cowden-szindróma a PTEN hamartóma tumor szindróma része, egy olyan rendellenességek csoportja, amelyeket a PTEN gén változása (mutációja) okoz. A hamartómák hibás összetételű daganatos szövetképződést,növekedéseket jelentenek.

A Cowden-szindrómát az emlő, a pajzsmirigy, az endometrium (méh), a vastagbél, a vese és a bőr (melanoma) jóindulatú és rákos daganatainak magas kockázata jellemzi. Előfordulását tekintve ritka génmutáció, becslések szerint 200 000/1 fő érintett a populációban.

Ahogyan a Lynch-szindróma, úgy a Cowden-szindróma is autoszomális domináns öröklődési mintát követ, amelyben a gén csak 1 példányában lévő mutációja okozhatja a Cowden-szindrómát. Ez azt jelenti, hogy egy szülő, akinek génmutációja van, átmehet normális génjének vagy a gén egy példányának a mutációjával. A betegség kialakulásához csak egy mutációval rendelkező gén 1 egyedére van szükség. Ezért a PTEN génben mutációt mutató szülőnek 50% esélye van arra, hogy minden terhesség során átadja a mutációt gyermekének. A mutációval rendelkező személy testvérének vagy nővérének vagy szülőjének szintén 50% az esélye arra, hogy ugyanazt a génmutációt örökölje. Ha azonban a szülők negatív eredményt mutatnak a mutációra, akkor a testvérek kockázata jelentősen csökken, de kockázatuk mégis magasabb lehet, mint egy átlagos kockázat.

Az endometriumrák kockázata a Cowden-szindrómában szenvedő nőknél 25-30% között mozog.

A PTEN gén részt vesz a sejtek osztódásának és növekedésének szabályozásában. Ha a PTEN gén nem működik megfelelően, a sejtek kontrollálatlan módon növekedhetnek és oszthatók. Ez magában foglalja a méh sejtjeit. A sejtek kontrollálatlan növekedése a méhben, és endometriumrák kialakulásához vezethet.

Műtét / elsődleges kezelés

Az esetek nagy részében korai szakaszban kerül felismerésre az endometrium carcinoma, így az elsődleges kezelés a műtét. Ez esetben abdominalis hysterectomia - bilateralis adnexectomiát végeznek ami alatt azt értjük hogy a műtét során a méh és petefészkek, valamint nyirokcsomók kerülnek eltávolításra, ritkábban, helyileg nagyon előrehaladott esetekben bélszakasz eltávolítása is történik.

 

Szerencsére a méhtestrák túlnyomó többségben korai stádiumban (I. és II. stádium) kerül felismerésre. Ilyenkor a műtét az elsőként választandó eljárás, mely nagyon nagy valószínűséggel végleges gyógyulást fog eredményezni. A klasszikus műtéti eljárás a méh és a petefészkek/petevezetők eltávolításából áll, de fiatalabb életkorban a petefészkek és bizonyos feltételek mellett a méh is visszahagyható. Az utóbbi években elfogadottá vált, hogy a kisebb metszéssel és megterheléssel járó laparoszkópos és robotműtétek előnyt jelentenek ezekben az esetekben, a gyógyuláshoz szükséges idő lerövidül használatukkal. Fontos, hogy a megfelelő kivizsgálással a korai stádiumú méhtestrákos betegnél meghatározzuk, szükséges-e a kismedencei, vagy a magasabban fekvő hasi nyirokcsomók eltávolítása. Pár éve alkalmaznak egy új technikát is, amely során nem történik meg az összes nyirokcsomó eltávolítása, hanem egy speciális fluoreszkáló anyaggal megjelölik az anatómiailag a tumorhoz legközelebb eső őrszem nyirokcsomókat és azokat távolítják el. Ezek a műtétek is korszerűen laparoszkóppal elvégezhetők.

Előrehaladott stádiumban a méhtestrák kezelése több eljárás kombinációjából áll, ennek részét képezi a sebészi eltávolítás is. Ilyenkor sokszor gyógyszeres előkezelést követően végzünk szükség esetén kiterjesztett nagyműtéteket is, azzal az egyértelmű céllal, hogy a műtét végére az összes látható daganatszövet kikerüljön.

Összességében elmondható, hogy a méhtestrák sebészi kezelése nagyon sikeres, a betegek többsége véglegesen meggyógyul. A műtéti eljárások fejlődésének két fontos iránya napjainkban a műtéti terhelés csökkentése, az életminőség, a funkciók megőrzése és a műtét testreszabása a daganat agresszivitásának megfelelően.

 

ONKOFERTILITÁS

Fertilitás megőrzés daganatos betegség során

A rosszindulatú daganatos betegségek műtétes, sugár-, kemo- és biológiai terápiás kezelése káros hatással lehet a fiatal betegek későbbi fertilitásra (nemzőképesség). A javuló gyógyulási esélyek mellett egyre nagyobb hangsúlyt kap a betegek hosszú távú életminősége, így a túlélésen túl jövőbeli fertilitásuk megőrzése is célként fogalmazódik meg. Az onkológiai és fertilitásmegtartási törekvéseket az onkofertilitás kifejezés foglalja össze. Ez alatt nemcsak speciális nőgyógyászati műtéti eljárásokat értünk, hanem olyan beavatkozásokat is, amelyek az ivarsejtek, a nemi szervek vagy az embrió konzerválását célozzák.

Fontos szempont, hogy nemcsak maga a rákbetegség, hanem az annak kapcsán folytatott kezelés is nagyban rontja a fertilitási esélyeket. Mindezeket figyelembe véve indokoltnak látszik reproduktív korú vagy fiatalabb rákbetegek definitív gyógyítása előtt és után bevonni a terápiás döntéshozatalba meddőségi szakembert. Különösen fontos ez azokban az esetekben, amikor a belső nemi szerveket érintő fertilitásmegtartó műtét lehetősége kerül szóba mint a méhnyakrák, méhtestrák és petefészekrák esetében. Fontos a daganatos betegség terápiájának kialakítása során aktív résztvevője legyen maga a betege és az ő gyermekvállalási szándékai szerint is meghatározni a kezelési tervet amennyiben a daganat stádiuma előrehaladottsága ezt engedi.

A természetes reprodukció szempontjából időben behatárolt a nők szempontjából, amely az életkorral összefüggően véges. Az fejlődő lánymagzatnál megtalálható 6–7 millió primordialis tüsző megszületéskor mintegy 500 000–2 millió, pubertáskorban már csak mintegy 300 000. A nő reprodukciós életszakaszában mintegy 400–500 petesejtet termel, majd a 40. életévtől a fertilitási potenciál jelentősen csökken, később a menopauzával pedig megszűnik. Mindezeket figyelembe véve egy rákbetegség még inkább nehezítő tényező a gyermekvállalási szándék során, hiszen rákos betegségek miatt végzett terápiák leggyakrabban rontják a fertilitási mutatókat, befolyásolják a gonádok működését és reprodukciós tengelyben résztvevő szerveket és endokrin funkciókat is károsítják.

A nők termékenységi életszakaszát nagymértékben a folliculusrezerv-állomány határozza meg, amely azt mutatja, hogy a petefészek várhatóan milyen mértékben képes megtermékenyítésre alkalmas érett petesejteket létrehozni. A fent említett funkció és a véges számú érésre váró petesejtek miatt nagyon érzékeny a női petefészek a kemoterápia és sugárterápia mellékhatásaira. A malignus betegségek kezelése miatt petefészek tüszőinek hanyatló átalakulás folytán történő pusztulását hozhat létre, károsíthatja a petefészekben található tüszőket, amelyek következtében korai menopausa és meddőség jöhet létre.

Nők esetében a fertilitásmegtartás lehetőségei nehézkesebbek, mint férfiak esetén. A módszerek nagy része késlelteti a rákbetegség végérvényes kezelését, ami bizonyos esetekben nem megengedhető. Különösen nehéz a helyzet olyan nőbetegek esetén, akiknek nincs partnerük vagy donorspermium lehetőségével szeretnének élni.

A fertilitás megőrzésének fontos aspektusa, az hogy a daganat előrehaladottsága, elhelyezkedése lehetővé tegyen olyan daganat-operációt, amely megőrzi a méhtestet, illetve bizonyos esetekben a petefészket, petefészkeket.

Ilyen például a méhnyakrák egyik műtéttípusa, a Wertheim Art.

Lehetőségként merülhet fel a női fertilitás megtartás esetén a petesejt- vagy embrió-cryopreservatio, amely egy fagyasztásos módszer. Ez a módszer körülbelül 2-4 hét alatt elvégezhető, ez azt hozza magával, hogy ennyi ideig szükséges késleltetni a rákbetegség kezelését. A petesejt fagyasztás során ugyanazon az elven mint az in vitro fertilisatiós (IVF) eljárás során a petesejtérést elősegítő

gyógyszereket adagolnak, majd intravénás bódításban, ultrahangvezérelt transvaginalis punkció során petesejteket szívnak le az érett tüszőkből. Nehézséget jelenthet az olyan betegek esete, akiket hormonérzékeny rosszindulatú tumorral diagnosztizáltak. Az embrió fagyasztás során pedig a petesejt leszívás követően spermiummal fertilizálják vagyis megtermékenyítik, ezt követően történik a fagyasztás. Ebben az esetben jelenthet problémát a partnerrel nem rendelkező vagy donorspermium-igényű nőbetegek esete. Donorspermium ugyan használható, de ez sokak számára nehezen elfogadható.

További lehetőség lehet még a fertilitás megtartása érdekében petefészekszövet-cryopreservatio (fagyasztás) és -transzplantáció. A petefészekszövet fagyasztás óriási előnye, hogy olyan fiatal lányoknál is kivitelezhető, akik még a pubertáskort nem érték el a rák diagnózisának idején. Általában laparoszkópia során a petefészek corticalis állományának több kicsiny szeletét vagy a petefészek egyharmadát–kétharmadát, vagy ritkán az egész állományát eltávolítják majd ezt követően fagyasztják és a beteg gyógyulását követően ültetik vissza. A transzplantáció történhet autotranszplantáció módszerével, amikor a betegbe juttatják vissza a friss vagy a felolvasztott szövetmintákat. Az újra működőképes petefészekszövet mintákból transzplantáció esetén akár spontán teherbe esés is előfordulhat vagy más módszer esetén a belőlük kinyert petesejtek később IVF-módszer sikerülhet a teherbeesés.

Felmerülő lehetőség lehet sugárterápia alkalmazása esetén a petefészek-transzpozíciós eljárás (oophoropexia), mivel a petefészkek nagyon sugár-szenzitív szervek ennek érdekében felemelik a petefészkeket alaphelyzetből, hogy a sugárterápia során ne essen bele abba a mezőbe ahol a sugárzás közvetlenül hat. Sugárkezelés esetén a petefészek-funkció megtartása három tényezőtől függ, ezek: a beteg életkora, a petefészket ért sugár dózisa és esetlegesen párhuzamosan adott kemoterápiás kezelés. Pont ezért az oophoropexia akkor végzendő, ha a medencében elhelyezkedő tumor vagy nyirokcsomó-régió irradiációs kezelését tervezik. Ez a fajta beavatkozás javasolható nőgyógyászati daganatok esetén, hematológiai daganatok miatt, mint például Hodgkin-lymphoma esetén.

Ez a beavatkozás történhet a malignus daganat miatt tervezett műtét során vagy a laparoszkópia módszerével olyan esetekben, ahol elsődlegesen nem műtétet terveznek. Ennek a beavatkozásnak a gyógyulási ideje igen rövid, így nem szükséges hosszú távon halasztani a daganat kezelésének elkezdését.

Bizonyos esetekben, a gyógyulást követően, a fertilizáció tervezésekor szükségessé válhat újabb műtét a petefészek élettani pozíciójának visszaállítására, különösen, ha IVF-program válik szükségessé.

További módszerként említhető a fertilitásmegtartás vonatkozásában a gonádok gyógyszeres védelme, GnRH- antagonisták használatával. Ennek a kezelésnek a lényege, hogy a csírasejtek/ tüszők hasonlóan a tumorsejtekhez képest osztódnak és reprodukálódnak, így a kemoterápiás kezelés során sokszor véglegesen károsodhatnak. Amennyiben alkalmazunk olyan gyógyszereket, mint a GnRH- antagonisták, amelyek képesek ezeknek a sejteknek a működését gátolni vagy leállítani, a gonádok mesterségesen leállított anyagcseréje csökkenti a kemoterápia ivarszerveket károsító hatását.

Bármilyen módszert is választunk a fertilitás megtartása érdekében fontos, hogy figyelembe vegyük a daganat típusát előrehaladottságát, saját életkorunkat és közösen az orvosi teammel együtt válasszuk ki a legmegfelelőbb módszert.

 

AZ ALTATÁS

Mi is az az anesztézia?

A szó jelentése érzés nélküliség, vagyis arra szolgál, hogy a fájdalmas vizsgálat vagy műtéti beavatkozás alatt kikapcsolja azokat a jelzéseket, amik a fájdalom érzetét juttatják el az agyunkba.

Az anesztézia lehet általános = altatás, ilyenkor alszol, és semmit nem érzel, érzékelsz a külvilágból, vagy regionális = ilyenkor a testnek egy részét kapcsolják ki az érzések közvetítéséből, ilyen a spinális, epidurális, regionális és a helyi érzéstelenítés.


Mit csinál az aneszteziológus?

  • veled egyetértésben megtervezi a műtéthez szükséges érzéstelenítést

  • ellenőrzi az életfunkciókat a műtét/altatás alatt

  • adagolja a gyógyszereket, altatógázokat, szükség esetén antibiotikumokat vagy vérkészítményeket

  • megtervezi a műtét utáni fájdalomcsillapítást

  • felügyeli a műtét utáni állapotodat az őrzőben vagy az intenzív osztályon

 

Mik a teendők műtét/ altatás előtt?

  • ha dohányzol, minél hamarabb hagyd abba, legjobb hetekkel a tervezett műtét előtt

  • a túlsúly fokozott műtéti rizikót jelent, ha lehet egy könnyű diétával hozd formába magad

  • ha van mozgó vagy törött fogad, keresd fel a fogorvosodat

  • ha van krónikus alapbetegséged, menj el a gondozó orvosodhoz, hogy a lehető legjobb állapotba kerülj a műtét időpontjára

 

Mi az az aneszteziológiai ambulancia?

A műtét előtt találkozni fogsz egy aneszteziológussal, aki előzetes felmérést fog végezni az állapotodról és megbeszélhetsz vele minden részletet az altatással kapcsolatban. Az aneszteziológiai ambulancián a háziorvosi vizsgálathoz hasonló vizsgálat történik, kikérdeznek, megmérik a vérnyomásodat, megnézik a leleteidet. Szinte minden esetben szükséges egy EKG és egy laborvizsgálat műtét előtt, de lehet, hogy egyéb eredményekre is szükség lesz, pl. mellkas röntgen, esetleg szív ultrahang, ezt az aneszteziológus dönti el.

 

Mi történik a műtét előtt, alatt, után?

A műtét előtt már az előző napon valószínűleg be kell feküdni a kórházba. Sok helyen már vacsorázni sem lehet a műtét előtti napon, sőt lehet, hogy beöntést vagy hashajtót fogsz kapni. Erre azért van szükség, hogy kiürüljenek a belek, jobb műtéti körülményeket teremtve. Figyelj a folyadékbevitelre , inni a műtét előtt maximum két órával még lehet, vizet, teát vagy szűrt gyümölcslevet. Igyál eleget!

Már este is, de a műtét reggelén biztosan fogsz kapni egy „bátorító tablettát”, ez segít, hogy könnyebben átvészeld a műtét előtti várakozást.

És amikor eljön az idő, jön érted a műtősfiú. Le kell majd vetkőzni teljesen, lehet, hogy kapsz egy kórházi hálóinget, de az is lehet, hogy csak jól betakarnak. A műtőben kapsz egy sapkát, ellenőrzik a személyazonosságodat, a csuklódon lévő kis névjegykártyát, egyeztetik a műtét típusát.

Aztán előkészítenek az altatáshoz: EKG tappancsokat raknak a mellkasodra, vénát biztosítanak, vérnyomásmérőt helyeznek a felkarodra, ami 5 percenként mérni fog, az ujjad hegyére pedig kapsz egy kis csipeszt, ami a vér oxigénszintjét fogja mérni.

Ha epidurális kanült beszéltetek meg, azt ebben a fázisban teszik be. Fel kell majd ülnöd, kapsz egy kis helyi érzéstelenítőt a szúrás helyére, és két csigolya között bevezetik ezt a kis csövecskét, amin keresztül műtét után kaphatsz majd fájdalomcsillapítót.

Ezután jön az altatás: kapsz majd fájdalomcsillapítót, altatószert és ha már mélyen elaludtál, izomlazítót is, hogy a lélegeztető csövet be tudják helyezni a légcsövedbe. A műtét alatt az aneszteziológus minden életfontos paramétert folyamatosan ellenőrizni fog, ha szükséges ad még gyógyszert, irányítja a lélegeztetést, folyadékot pótol, mindent megtesz azért, hogy a lehető legjobban bírd a műtétet.

Amikor a sebész befejezte, leállítják a gyógyszerek és altatógázok adagolását, és hagyják, hogy magadtól felébredj. Ébredés után még kába leszel, nem fogsz emlékezni rá, de átkerülsz majd az őrzőbe, ahol még rendszeresen mérik az életfontos paramétereket, lesz rajtad egy oxigénmaszk, és egy szakképzett nővér felügyeli a fájdalomcsillapítást.A hasadból valószínűleg drének lógnak majd ki, kötés lesz rajta, és szinte biztos, hogy hólyagkatétered lesz. Nyugi, semmit nem viszel haza, ezeket mind szépen fokozatosan eltávolítják majd, de most segítenek.

 

Az osztályra vissza:

Mikor már minden értéked stabil és a fájdalom is jól kontrollálható, visszakerülsz a „sima” osztályra. A műtét típusától függ, hogy mikor, de lassan elkezdhetsz kortyolni folyadékot, később ehetsz is pár falatot, szigorúan az előírt diétás szabályok szerint. Ne felejtsd, az egész hasadat megbolygatták, idő kell a beleknek, hogy magukhoz térjenek. Jön majd gyógytornász, lehet, hogy pszichológus, és persze a kezelőorvosod is elmondja majd a műtét menetét.

 

Lehet az altatásnak szövődménye?

Lehet. Minden orvosi beavatkozásnak lehetnek mellékhatásai és szövődményei, még akkor is, ha mindent elkövetnek , hogy ne legyen. A leggyakoribb mellékhatások: rossz közérzet, szédülés, hányinger, aluszékonyság ,fejfájás, ezek rövid idő alatt maguktól is megszűnnek.

Az altatás leggyakoribb szövődménye a torokfájdalom ( a lélegeztető cső miatt) illetve fogsérülés ( ez pedig a lélegeztető cső behelyezésekor alakulhat ki). Ritkán előfordulhat vérnyomás ingadozás, szívritmuszavar, szívelégtelenség, allergiás reakció gyógyszerekre, műtét utáni légzési nehézség, ezekre az altatóorvos előre figyelmeztetni fog, ha a műtét jellege vagy az alapbetegségeid miatt fokozott kockázatnak vagy kitéve.

 

FONTOS:

A nőgyógyászati daganatok kezelése onkológiai centrumban történjen, erre a területre specializálódott nőgyógyász onkológus, klinikai onkológus, daganatsebész által!

Sugárterápia / elsődleges kezelés

SUGÁRTERÁPIA=RADIOTERÁPIA

A sugárkezelés a daganatos elváltozás egyfajta kezelési lehetőségét jelenti, amely leggyakrabban röntgensugarakat, olykor radioaktív forrásokat használ. Az itt használt röntgensugarak erősebbek, mint a hagyományos diagnosztikai célú röntgensugarak. A sugárkezelés tehát a rák gyógyítását, a daganat növekedésének gátlását, csökkentését, vagy fájdalom enyhítését szolgálja.

 

Sugárkezelés fajtái:

- Külső sugárkezelés (EBRT—External Beam Radiation Therapy)

- Belső sugárkezelés, közel terápia = Brachyterápia ( HDR-AL- High Dose Rate)

 

Sugárkezelés alkalmazása:

- Definitív: az alapkezelés a sugárterápia, inoperabilis (nem műthető) állapot esetén. Abban az esetben alkalmazzák, mikor a betegség kiterjedése nem tesz lehetővé műtétet, definitív sugárkezelés (a betegség teljes gyógyítását célzó beavatkozás, gyakran kombinálva szisztémás kezelésekkel). A kezelés célja a teljes tumormentesség elérése külső sugárkezelés és közel terápia kombinációjában.

- Posztoperatív: a műtétet követő sugárterápia, általában nyirokcsomó-áttét miatt indokolt. Műtétet követően adott sugárkezelés (adjuváns kezelés); ebben az esetben a daganat műtéti eltávolítását követően a sugárkezelés célja az, hogy ne keletkezzenek a kismedencében, illetve a hüvelycsonkon lokális kiújulások. Döntően megelőző kezelésről van szó. Adható külső sugárkezelés (EBRT) vagy közel terápia (HDR-AL brachyterápia) formájában.

- Palliatív célú: a helyi vagy a metasztatikus (áttétek) tünetek enyhítésére használják. Tüneti sugárkezelés (palliatív sugárterápia): előrehaladott betegségek esetén, mikor nem várható a betegség teljes gyógyulása és a betegnek panaszai vannak (fájdalmat okozó áttétek, vérzést okozó tumor) alacsonyabb dózisban, rövidebb kezeléseket alkalmazunk tünetcsökkentés, életminőség javítás céljából.

- Salvage: a korábban gyógyító kezelésen átesett betegnek kiújulása van és ezt a kiújulást újra kezelik

Kemoterápia / elsődleges kezelés

Kemoterápiás szereknek nevezzük azokat a gyógyszereket, melyek hatásmechanizmusuk során károsítják a szervezet osztódó sejtjeit. Lényegesen kisebb fokban károsítják a normál sejteket, mint a daganatosokat. A kezelés során elpusztul az összes, éppen osztódó sejt. A kezelés utáni időszakban az egészséges sejtek az eredeti mennyiségre szaporodnak, míg a daganatsejtekből kevesebb lesz, és lassabban emelkedik a kiindulási értékhez képest a számuk.

Kemoterápiát csak a daganat szövettanának tisztázása után (core biopszia, laparoszkópos szöveti mintavétel, nyitott hasi műtét során vett minta vizsgálatát követően), szakbizottsági döntésnek megfelelően adhatunk, melyet szerv-és szövetspecifikusan választunk ki. Nőgyógyászati szakbizottság vagy onko-team az a fórum, ahol a nőgyógyászati daganatokat kezelő szakemberek a beteg történetét és képanyagát megismerve döntenek a kezelés menetéről. Tagjai nőgyógyászok, sugárterápiás szakorvosok, radiológusok és onkológusok. A kezelés menetét a kezelő onkológus szabja meg. A kemoterápiát minden alkalommal a páciensre szabjuk.
Adott számú kemoterápiát követően mellkas-has-kismedence CT-t készíttetünk, eredményétől függően döntünk a műtét lehetőségéről. Ilyenkor megtervezzük a műtét időpontját, és sikeres operációt követően az azt követő kemoterápia menetét annak függvényében, hogy a műtét optimálisan (makroszkópos tumor visszahagyása nélkül) vagy suboptimálisan (makroszkópos méretű tumor hátra hagyásával) sikerült véghezvinni.

A kemoterápia mellékhatásokat hoz magával. Mint minden gyógyszerkészítményre, a kemoterápiára is lehet allergiás a páciens. A tenyérviszketéstől, kipirosodástól, a nehézlégzésen, szívdobogásérzésen, deréktáji fájdalmon át a súlyos anafilaxiás reakciókig sok minden előfordulhat. Szakképzett személyzet áll rendelkezésre, hogy ezeket a reakciókat azonnal el tudjuk látni. A panasz súlyosságától függően akár kemoterápiás készítmény változtatására is sor kerülhet. Az előbbiek kivédésére a kezelés előtt előkészítő gyógyszereket alkalmazunk, mely gyomorvédelemből, allergia elleni antihisztaminból, szteroidból és hányingercsillapító gyógyszerből áll. A páciens otthonában további mellékhatások várhatóak. Vannak készítmények, melyek alkalmazása során a bőr és függelékeit érintő elváltozások jelennek meg, mint a haj elvesztése, vagy a körmök elszíneződése, gombásodása. Nyálkahártya gyulladás, szájszárazság is jelentkezhet. A vérsejteket érintő mellékhatások fokozódnak a felvett kemoterápiák számával, csökkenő fehérvérsejt, vörösvértest és vérlemezke számot tapasztalunk. A kemoterápia és a daganat is fokozza a trombózis-készséget, így vérhígító készítményt alkalmazunk ennek megelőzésére. A hányinger, a hányás, a hasmenés és a székrekedés gyakori panasz. Szívizom károsodás a kardiotoxikus készítmények esetében várható, így szívultrahang vizsgálattal figyelemmel kísérjük a szív pumpafunkcióját. Csak adott határérték felett adhatók ezek a készítmények. Vannak olyan gyógyszerek, melyek a perifériás idegeket károsíthatják, így a talp-és ujjbegyek zsibbadását okozhatja. Máj- és vesefunkciós eltérések abból adódhatnak, hogy a kemoterápiás hatóanyagok vagy a májon vagy a vesén keresztül választódnak ki.

 

A kemoterápia menete:

Minden kezeléssorozat egy megbeszéléssel indul, ahol megtárgyaljuk, mi a célunk, mivel érhetjük el, milyen kezelést tervezünk, milyen mellékhatások várhatóak, és minden felmerülő kérdésre választ adunk (táplálkozás, hogyan védjük ki a panaszokat, mivel segítsük elő a gyógyulást, stb.). Ilyenkor felírjuk az előkészítő gyógyszereket is és megbeszéljük az adagolásukat.

A kezelésekre reggel kell érkezni, mert a gyógyszer vénás infúziós beadása órákat vehet igénybe, és még aznap haza is mehetnek a betegek. Az első kezeléskor beleegyező nyilatkozatot kell a páciensnek aláírnia és szükség esetén szívultrahang eredménnyel érkezik. Minden kezelés előtt friss laborvizsgálat szükséges, mely tartalmazza a vérképet, máj- és vesefunkciós paramétereket, ionokat, vizeletvizsgálatot. Amennyiben ezek megfelelnek a kezeléshez, tömegmérést követően kiszámoljuk a kemoterápia dózisát, átbeszéljük a panaszait és megoldást keresünk rájuk, majd a kezelési lappal a kemoterápiás kezelőbe irányítjuk a beteget, ahol a gyógyszertárból megrendelt gyógyszer megérkezését követően a nővér vénát biztosít és beköti az előírt készítményt, amennyiben a beteg vitális paraméterei rendben vannak. A kezelő helyiségek jól felszereltek a beteg ellátására és kényelméhez igazodva. Amennyiben zavartalanul lefolyt a kezelés, a beteg kézhez kapja ambuláns lapját, beutalóit, receptjeit és otthonába távozhat.

Egy héttel a kezelést követően laborvizsgálat szükséges, hogy ellenőrizzük, a kemoterápia milyen mértékben károsította a csontvelőt. Amennyiben szükséges, lehetőségünk van a csontvelő támogatására. Kóros értékek: fehérvérsejtszám 2,0 G/l alatt; abszolút neutrofil szám 1,5 G/l alatt; hemoglobin 9,0 g/dl alatt; vérlemezke 100 G/l alatt. A mellékhatások a kezelést követő másod-harmadnap jelentkeznek változó intenzitással. A páciensek a megbeszélteknek megfelelően járnak el a mellékhatások megjelenésekor, de olykor előfordul, hogy orvosi segítségre van szükségük ezek megoldására, ilyenkor az egészségügyi személyzet a betegek rendelkezésére áll a megadott elérhetőségeken.

A kezelések hatékonyságát képalkotó vizsgálattal, bizonyos tumorok esetén tumormarkerrel követik. Amennyiben rezisztencia alakul ki egy készítménnyel szemben, terápiaváltásra kényszerülnek.

 

Kemoterápiás kezelésfajták

Neoadjuváns kemoterápia: a rosszindulatú daganat felismerését követően kemoterápiát választunk első kezelési módnak, ha a műtét azonnal nem kivitelezhető. A kemoterápia hatását képalkotó vizsgálatokkal ellenőrizzük, és az eredmények alapján döntünk a műtétről, melyet további kemoterápia követ.

Adjuváns kemoterápia: a daganatos betegségben a műtétet követő kezelés, amikor az operációt követően kezelést javasolunk, hogy a kiújulás esélyét csökkentsük.indig fix alkalom, a kezelés elején tudjuk, mikor lesz vége.

Elsővonalbeli kemoterápia: a daganat felfedezésekor, vagy műtétet követően visszamaradt daganat esetén az elsőként választandó, leggyakrabban használt kemoterápiás szerekre vonatkozik. Ha rezisztencia alakul ki a gyógyszer ellen akkor hatóanyagot kell váltanunk.

Többedvonalbeli kezelés: rezisztencia miatt gyógyszerváltást követően adott gyógyszer, mely tumormentességig vagy rezisztenciáig, a daganatos betegség rosszabbodásáig adható.
 

PARÓKA/KENDŐ: 

Paróka:

A parókát/kendőt bizonyos kezelések mellé felírják receptre, így kedvezményesebb áron lehet hozzájutni. A receptet már az első kezelés alkalmával megkapják a betegek és maguk választanak üzletet és parókát. . A kedvezmény mértéke üzletenként eltérő lehet. Érdemes az első kezelést követően parókákat próbálni, mert általában az első kezelést követő 10-14. napon szinte a teljes hajkoronát elveszti a páciens. A parókát értékesítő üzletekben nagyon tapintatosak és segítőkészek az alkalmazottak. Érdemes több fazont is próbálni, hogy kialakuljon melyik a legkomfortosabb viselet számunkra. Azzal is számolni kell, hogy a paróka próbakor még megvan a hajunk, viszont amikor már viseljük magát a parókát nem lesz olyan hajtömeg alatta. A paróka alá - hogy ne irritálja a fejbőrt - lehet nylon harisnya anyagból készült kis sapkát venni.

Van igazi hajból készült és műhajból készült paróka. A műhajból készült paróka ápolása nagy odafigyelést igényel: extrém hőhatásnak nem szabad kitenni, hajszárítóval és hajvasalóval általában nem formálható, azonban speciális készítményekkel mosható. A paróka fazonját megtartja mindenféle formázás nélkül is a mosást követően. A valódi hajból készült paróka ápolása nagyon hasonlít a saját hajunk ápolásához.

Kendő:

A paróka mellett/helyett lehetőség van kendő viselésére is. Ebből is többféle megoldás létezik. Vannak előre gyártott kendők, amiket csak mint egy “sapka” kell felvenni és esetleg hátul a tarkónál megkötni. Általában puha pamut anyagból, esetleg öko pamutból készülnek, hogy a kopasz fejbőrön kényelmes viseletet adjanak. Nagyon komfortos viselet, akár többféle szín és fazon is beszerezhető, így változatosabbá tehető az öltözködésünk. Az előre megvarrt kendők mellett nagyon praktikus a normál női kendők/sálak viselése is. Ezek általában téglalap alakú, hosszú kendők, amikkel megfelelő kötési technikával olyan végeredményt érhetünk el, mint egy előre megvarrt kendővel. Ezek lehetnek pamutból vagy selyemből, esetleg keverék anyagból készült vékony sálak is. Nagyon komfortos a viselésük.

Turbán:

A kendők mellett lehet a paróka árusító üzletekben ún. turbánokat is vásárolni. Ezek általában - évszaknak megfelelően - vastagabb vagy vékonyabb pamutból készült kis “sapkák” némi rafinériával megvarrva. Nagyon egyszerű a viselésük, mert tényleg csak mint egy sapkát kell felvennünk.

 

Mi szól mellette és ellene?

Paróka

Mellette:

  • egy jól megválasztott fazon esetében kívülálló számára szinte észrevehetetlen, úgy tudjuk viselni, mint a saját hajunkat

  • nem igényel napi fazon beállítást

  • könnyű kezelés

  • bizonyos munkakörökben vagy ha nem szeretnénk a környezetünk tudomására juttatni betegségünket egy optimális megoldás

  • szinte mindenféle tevékenység végezhető vele, akár sportolás is

  • recepttel támogatott a vásárlása

 

Ellene:

  • melegebb viselet

  • nehéz az eredeti hajszínünkhöz és formánkhoz nagyon hasonlót találni

  • speciális eszközöket igényel az ápolása

  • nem mindenki tudja elviselni a fejbőrén a parókát

  • “idegen érzés” a tükörbe nézve

 

Kendő

Mellette:

  • nagyon komfortos viselet

  • többféle kendővel változatosabbá tehetjük az öltözködésünket

  • nem meleg a nyári napokban sem

  • olcsóbban beszerezhető

  • a kezelések befejeztével is tovább hordható sálként/női kendőként, mint a sziluettünk része

  • szépen kiemeli az arc vonásait

  • mindenféle tevékenység végezhető benne

  • nem igényel kifejezett ápolást, mosható, gyorsan szárad

  • könnyen variálható

 

Ellene:

  • egyértelműsíti a betegségünket

  • támogatás nem kérhető rá

  • picivel több időt igényel a felkötése (kivéve, ha előre varrt kendőről van szó)

  • a fület eltakarja, ami zavaró lehet

 

Fontos:

Védeni kell a napsugárzástól a bőrt, mert a citosztatikumok fényérzékenyek és hamarabb bomlanak le fény hatására a szervezetünkben.

Utánkövetés

Méhtestdaganatos betegek kezelését követően egy nagyon fontos, szoros orvos – beteg interakciót igénylő időszak következik, mely során a páciensek meghatározott időközönként kontroll vizsgálaton jelennek meg. Az utánkövetés jelentősége az első időszakban annak felmérése, hogy a kezeléssel daganatmentes állapotot sikerült-e elérni. Az ezt követő kontrollok időszakban pedig a legfőbb feladat az esetleges daganatkiújulás mihamarabbi felismerése.

A betegek állapotának követése általában a kezelést végző orvos feladata. Ennek megfelelően azon páciensek követését, akik sugár- és kemoterápiában részesültek általában a sugárterapeuta, míg a műtéten átesett betegek további kontrollját az operáló orvos végzi. (Megemlítenénk, hogy ettől eltérő is lehet a kontrollt végző orvos személye, hiszen itthon erről nincs egységes állásfoglalás.)

A követés meghatározott időközönként történik. Az első két évben 3 havonta, azt követően további 3 éven át félévente. Az öt év elteltével évenkénti kontroll javasolt a nemzetközi ajánlásoknak megfelelően.

Első két évben 3 havonta nőgyógyászati vizsgálat, ultrahanggal és hüvelycsonkból levett citológiával történik az utánkövetés majd ezt követően félévente javasolt. A kontroll vizsgálatokhoz hozzátartozik a megfelelő periódusokban elvégzett labor, CT és mellkas RTG vizsgálat. Kiújulás gyanúja esetén pedig ultrahang, MR illetve CT vizsgálatot rendelhet el az orvos, ugyanakkor fontos a CA-125 daganatjelző anyag meghatározása a vérben. A korai diagnózis, a megfelelő műtéti megoldás és a rendszeres kontroll hozzájárul a teljes gyógyuláshoz, csökkenti a kiújulás esélyét.

Fontos, hogy kezelőorvosunkat tájékoztassuk bármilyen új tünetről, különösen étvágytalanságról, hólyag- vagy bélelváltozásokról, fájdalomról, hüvelyi vérzésről vagy váladékozásról, krónikus köhögésről, a medence területén fellépő fájdalomról vagy súlyváltozásokról. Ezek a tünetek jelezhetik a rák esetleges kiújulását.

 

Tudjuk, hogy a kontrollvizsgálatok lelkileg nagyon megterhelőek, de gondoljunk mindig arra, hogy jövőnk és egészségünk múlik rajta, így semmiképpen ne halogassuk azokat!

Gyógyulás

Optimális esetben elsődleges kezelésként a műtét és a kemoterápia segítségével tumormentes állapot érhető el. Ez a daganatmentes állapot akár gyógyulást is jelenthet, mely 5 év panaszmentesség után mondható ki.

 

Ne feledkezz meg a rendszeres kontrollvizsgálatokról! Minden jót kívánunk Neked!

 

Kiújulás

 

A méhtestrákos páciensek többsége véglegesen meggyógyul, csak kisebb részüknél alakul ki kiújulás. Amennyiben kialakul kiújulás abban az esetben ez 90%-ban az első 5 évben történik ezért is nagyon fontosak a kontroll vizsgálatok.

 

Kivizsgálás

A méhtestdaganat 5 éven túli gyógyulási esélye a korai stádiumban felismert daganatoknál a legjobb. Sajnos csakúgy, mint valamennyi rosszindulatú daganatos betegség, a méhtestrák is hajlamos kiújulásra, melyet leginkább a kezdeti tumorméret és nyirokcsomó érintettség jelezhet előre. Méhtestdaganat esetében statisztikai adatok alapján a kiújulás az elsődleges kezelést követő 90%-ban első öt évben alakul ki kiújulás.

A kiújult vagy szaknyelven recidív daganat felismerése nem csak kontrollok során, a képalkotó vizsgálatokat elemezve lehetséges, hanem a panaszok is gyanút kelthetnek. Éppen ezért fontos, hogy az érintettek tisztában legyenek a figyelemfelhívó tünetekkel.

A méhtestdaganat az esetek közel felében „lokoregionálisan” vagyis az eredeti daganat helyének megfelelően alakul ki leginkább a hüvelyben jön létre. Ennek megfelelően a hüvelyi vérzés - váladékozás, vizelési problémák (véres vizelet, fájdalmas vizeletürítés, vizeletelakadás, hüvelyen keresztüli vizeletcsorgás), székelési problémák (székrekedés, véres széklet, széklet hüvelyen keresztüli ürülése), kismedencei fájdalom, derékfájdalom mind alarmírozó tünetek.

Panaszok esetén, illetve azok hiányában a kontroll vizsgálatok során - a lokoregionális kiújulás gyakoriságát is figyelembe véve – a fizikális vizsgálatnak kiemelt szerepe van, hisz sokszor az elváltozások tapinthatóak.

A kontrollok során meghatározott időközönként mellkas-has-kismedencei CT vagy kismedencei MR vizsgálat kérhető. Ezen túl a kismedencei/hüvelyi ultrahang vizsgálatnak is meghatározó szerepe van a recidíva mielőbbi felismerésében. A képalkotókkal leírt, kórosnak tűnő szövetszaporulat esetén, a kezelés előtt szükség van szövettani tisztázásra, bizonyításra. Ma már egyre több helyen áll rendelkezésre az un. core-biopszia vagyis az ultrahang vagy CT vezérelt mintavétel, mely ambuláns ellátás keretei között elvégezhető, minimális fájdalommal járó beavatkozás.

A szövettan pozitivitása esetén, tehát szövettannal igazolt kiújulás esetében, ha a páciens már korábban sugárkezelésben részesült, akkor az esetleges kezelési mód a műtét. Az operábilitás - vagyis műthetőség - eldöntésére PET-CT vizsgálat kérendő. A PET-CT egy olyan képalkotó vizsgálat, ahol a daganatos sejtek fokozott anyagcseréjére alapozva jelölt cukormolekulát juttatnak a szervezetbe és CT vizsgálatot végezve, speciális technikával ezen jelölt cukormolekulák „világítanak”, így a daganatos terület azonosítható, környezetéhez való viszonya meghatározható. PET-CT-vel a kiújulás esetleges műtéti kezelése nagyon szépen tervezhető.

Műtét / kiújuláskor

Szerencsére a méhtestrákos páciensek többsége véglegesen meggyógyul, csak kisebb részüknél alakul ki kiújulás. Műtéti eltávolítás jön szóba, ha a kiújulás körülírtan jelentkezik, 1-2 gócpontban, és amennyiben a sugárkezelést a páciens már megkapta, vagy az nem tűnik célravezetőnek. A kiújulások túlnyomó többsége a kismedencében, illetve a hüvelyben található, ezért akár laparoszkópos, vagy robotsebészeti technikák is használhatók.

Ritka esetekben sugárkezelést követő kismedencei kiújulások esetében az exenteráció nevű nagyműtétnek is helye van, amely egy kiterjesztett műtéti kezelés, ez főként az egyéb úton gyógyíthatatlan, vagy komoly panaszokat okozó daganatok esetén javasolt. Fontos, hogy minden komolyabb műtét előtt a kiújulást szövettanilag igazolni kell.

Az exenteráció esetében a daganat kiterjedtségétől függően gyakran a daganattal együtt a húgyhólyag, vagy a végbél is eltávolításra kerülnek. Az esetek többségében nincsen mód az eredeti anatómiai viszonyok helyreállítására és a beteg hasfalán ún. sztómát kell kialakítani. A sztóma lehet a vizelet-, vagy a székletürítés, vagy mindkettő egyidejű megoldása. A kialakított sztómák az életminőség jelentős megváltozását hozzák magukkal, de egyrészről a betegek hosszú távon ezek használatát megtanulva csaknem teljes értékű életet tudnak élni, másrészről a műtét a betegségből való gyógyulás egyetlen lehetőségét jelentheti a páciens számára.

Háromféle kismedencei exenteráció létezik:

  • elülső exenteráció: méhnyak, méh, petefészkek és a hüvely egésze vagy egy része, nyirokcsomók, hólyag eltávolításra kerül. E művelet után a has (has) felületén lesz egy nyílás, amelyet sztómának vagy urosztómiának hívnak. A vizelete a veséből (az ureterekből) és a sztómából egy zacskóba áramlik.

  • Hátsó exenteráció: méhnyak, méh, petefészkek és a hüvely egésze vagy egy része, nyirokcsomók, végbél és a vastagbél része eltávolításra kerül. Ezt a műveletet követően a has felületén nyílás nyílik, amelyet sztómának vagy kolosztómának neveznek.

  • Teljes exenteráció: méhnyak, méh, petefészkek és a hüvely egésze vagy egy része, nyirokcsomók, alsó bél és végbél, hólyag kerülnek eltávolításra. A műtétkor mind a kolosztóma, mind az urosztóma kerül kialakításra. Két kivezetést jelent, de egyes kórházakban lehet egy nyílás mind a széklet, mind a vizelet ürítésére.

A méhtestrák kiújulás sem jelenti azt, hogy a végleges gyógyulás lehetetlen, számos beteg van, akinél sok éve történt sikeres műtét és azóta is tumormentesek.

 

AZ ALTATÁS

 

Mi is az az anesztézia?

A szó jelentése érzés nélküliség, vagyis arra szolgál, hogy a fájdalmas vizsgálat vagy műtéti beavatkozás alatt kikapcsolja azokat a jelzéseket, amik a fájdalom érzését juttatják el az agyunkba.

Az anesztézia lehet általános = altatás, ilyenkor alszol, és semmit nem érzel, érzékelsz a külvilágból, vagy regionális = ilyenkor a testnek egy részét kapcsolják ki az érzések közvetítéséből, ilyen a spinális, epidurális, regionális és a helyi érzéstelenítés.


Mit csinál az aneszteziológus?

  • veled egyetértésben megtervezi a műtéthez szükséges érzéstelenítést

  • ellenőrzi az életfunkciókat a műtét/altatás alatt

  • adagolja a gyógyszereket, altatógázokat, szükség esetén antibiotikumokat vagy vérkészítményeket

  • megtervezi a műtét utáni fájdalomcsillapítást

  • felügyeli a műtét utáni állapotodat az őrzőben vagy az intenzív osztályon

 

Mik a teendők műtét/ altatás előtt?

  • ha dohányzol, minél hamarabb hagyd abba, legjobb hetekkel a tervezett műtét előtt

  • a túlsúly fokozott műtéti rizikót jelent, ha lehet egy könnyű diétával hozd formába magad

  • ha van mozgó vagy törött fogad, keresd fel a fogorvosodat

  • ha van krónikus alapbetegséged, menj el a gondozó orvosodhoz, hogy a lehető legjobb állapotba kerülj a műtét időpontjára


Mi az az aneszteziológiai ambulancia?

A műtét előtt találkozni fogsz egy aneszteziológussal, aki előzetes felmérést fog végezni az állapotodról és megbeszélhetsz vele minden részletet az altatással kapcsolatban. Az aneszteziológiai ambulancián a háziorvosi vizsgálathoz hasonló vizsgálat történik, kikérdeznek, megmérik a vérnyomásodat, megnézik a leleteidet. Szinte minden esetben szükséges egy EKG és egy laborvizsgálat műtét előtt, de lehet, hogy egyéb eredményekre is szükség lesz, pl. mellkas röntgen, esetleg szív ultrahang, ezt az aneszteziológus dönti el.

 

Mi történik a műtét előtt, alatt, után?

A műtét előtt már az előző napon valószínűleg be kell feküdni a kórházba. Sok helyen már vacsorázni sem lehet a műtét előtti napon, sőt lehet, hogy beöntést vagy hashajtót fogsz kapni. Erre azért van szükség, hogy kiürüljenek a belek, jobb műtéti körülményeket teremtve. Figyelj a folyadékbevitelre , inni a műtét előtt maximum két órával még lehet, vizet, teát vagy szűrt gyümölcslevet. Igyál eleget!

Már este is, de a műtét reggelén biztosan fogsz kapni egy „bátorító tablettát”, ez segít, hogy könnyebben átvészeld a műtét előtti várakozást.

És amikor eljön az idő, jön érted a műtősfiú. Le kell majd vetkőzni teljesen, lehet, hogy kapsz egy kórházi hálóinget, de az is lehet, hogy csak jól betakarnak. A műtőben kapsz egy sapkát, ellenőrzik a személyazonosságodat, a csuklódon lévő kis névjegykártyát, egyeztetik a műtét típusát.

Aztán előkészítenek az altatáshoz: EKG tappancsokat raknak a mellkasodra, vénát biztosítanak, vérnyomásmérőt helyeznek a felkarodra, ami 5 percenként mérni fog, az ujjad hegyére pedig kapsz egy kis csipeszt, ami a vér oxigénszintjét fogja mérni.

Ha epidurális kanült beszéltetek meg, azt ebben a fázisban teszik be. Fel kell majd ülnöd, kapsz egy kis helyi érzéstelenítőt a szúrás helyére, és két csigolya között bevezetik ezt a kis csövecskét, amin keresztül műtét után kaphatsz majd fájdalomcsillapítót.

Ezután jön az altatás: kapsz majd fájdalomcsillapítót, altatószert és ha már mélyen elaludtál, izomlazítót is, hogy a lélegeztető csövet be tudják helyezni a légcsövedbe. A műtét alatt az aneszteziológus minden életfontos paramétert folyamatosan ellenőrizni fog, ha szükséges ad még gyógyszert, irányítja a lélegeztetést, folyadékot pótol, mindent megtesz azért, hogy a lehető legjobban bírd a műtétet.

Amikor a sebész befejezte, leállítják a gyógyszerek és altatógázok adagolását, és hagyják, hogy magadtól felébredj. Ébredés után még kába leszel, nem fogsz emlékezni rá, de átkerülsz majd az őrzőbe, ahol még rendszeresen mérik az életfontos paramétereket, lesz rajtad egy oxigénmaszk, és egy szakképzett nővér felügyeli a fájdalomcsillapítást.A hasadból valószínűleg drének lógnak majd ki, kötés lesz rajta, és szinte biztos, hogy hólyagkatétered lesz. Nyugi, semmit nem viszel haza, ezeket mind szépen fokozatosan eltávolítják majd, de most segítenek.

 

Az osztályra vissza:

Mikor már minden értéked stabil és a fájdalom is jól kontrollálható, visszakerülsz a „sima” osztályra. A műtét típusától függ, hogy mikor, de lassan elkezdhetsz kortyolni folyadékot, később ehetsz is pár falatot, szigorúan az előírt diétás szabályok szerint. Ne felejtsd, az egész hasadat megbolygatták, idő kell a beleknek, hogy magukhoz térjenek. Jön majd gyógytornász, lehet, hogy pszichológus, és persze a kezelőorvosod is elmondja majd a műtét menetét.

 

Lehet az altatásnak szövődménye?

Lehet. Minden orvosi beavatkozásnak lehetnek mellékhatásai és szövődményei, még akkor is, ha mindent elkövetnek , hogy ne legyen. A leggyakoribb mellékhatások: rossz közérzet, szédülés, hányinger, aluszékonyság, fejfájás, ezek rövid idő alatt maguktól is megszűnnek.

Az altatás leggyakoribb szövődménye a torokfájdalom (a lélegeztető cső miatt) illetve fogsérülés (ez pedig a lélegeztető cső behelyezésekor alakulhat ki). Ritkán előfordulhat vérnyomás ingadozás, szívritmuszavar, szívelégtelenség, allergiás reakció gyógyszerekre, műtét utáni légzési nehézség, ezekre az altatóorvos előre figyelmeztetni fog, ha a műtét jellege vagy az alapbetegségeid miatt fokozott kockázatnak vagy kitéve.

Sugárterápia / kiújuláskor

SUGÁRKEZELÉS=RADIOTERÁPIA

A sugárkezelés a daganatos elváltozás egyfajta kezelési lehetőségét jelenti, amely leggyakrabban röntgensugarakat, olykor radioaktív forrásokat használ. Az itt használt röntgensugarak erősebbek, mint a hagyományos diagnosztikai célú röntgensugarak. A sugárkezelés tehát a rák gyógyítását, a daganat növekedésénék gátlását, csökkentését, vagy fájdalom enyhítését szolgálja.


Sugárkezelés fajtái:

- Külső sugárkezelés (EBRT—External Beam Radiation Therapy)

- Belső sugárkezelés, közel terápia = Brachyterápia ( HDR-AL- High Dose Rate)

 

Sugárkezelés alkalmazása:

- Definitív: az alapkezelés a sugárterápia, inoperabilis (nem műthető) állapot esetén. Abban az esetben alkalmazzák, mikor a betegség kiterjedése nem tesz lehetővé műtétet, definitív sugárkezelés (a betegség teljes gyógyítását célzó beavatkozás, gyakran kombinálva szisztémás kezelésekkel). A kezelés célja a teljes tumormentesség elérése külső sugárkezelés és közel terápia kombinációjában.

- Posztoperatív: a műtétet követő sugárterápia, általában nyirokcsomó-áttét miatt indokolt. Műtétet követően adott sugárkezelés (adjuváns kezelés); ebben az esetben a daganat műtéti eltávolítását követően a sugárkezelés célja az, hogy ne keletkezzenek a kismedencében, illetve a hüvelycsonkon lokális kiújulások. Döntően megelőző kezelésről van szó. Adható külső sugárkezelés (EBRT) vagy közel terápia (HDR-AL brachyterápia) formájában.

- Palliatív célú: a helyi vagy a metasztatIkus (áttétek) tünetek enyhítésére használják. Tüneti sugárkezelés (palliatív sugárterápia): előrehaladott betegségek esetén, mikor nem várható a betegség teljes gyógyulása és a betegnek panaszai vannak (fájdalmat okozó áttétek, vérzést okozó tumor) alacsonyabb dózisban, rövidebb kezeléseket alkalmazunk tünetcsökkentés, életminőség javítás céljából.

- Salvage: a korábban gyógyító kezelésen átesett betegnek kiújulása van és ezt a kiújulást újra kezelik

Kemoterápia / kiújuláskor

Kemoterápiás szereknek nevezzük azokat a gyógyszereket, melyek hatásmechanizmusuk során károsítják a szervezet osztódó sejtjeit. Lényegesen kisebb fokban károsítják a normál sejteket, mint a daganatosokat. A kezelés során elpusztul az összes, éppen osztódó sejt. A kezelés utáni időszakban az egészséges sejtek az eredeti mennyiségre szaporodnak, míg a daganatsejtekből kevesebb lesz, és lassabban emelkedik a kiindulási értékhez képest a számuk.

Kemoterápiát csak a daganat szövettanának tisztázása után (core biopszia, laparoszkópos szöveti mintavétel, nyitott hasi műtét során vett minta vizsgálatát követően), szakbizottsági döntésnek megfelelően adhatunk, melyet szerv-és szövetspecifikusan választunk ki. Nőgyógyászati szakbizottság vagy onko-team az a fórum, ahol a nőgyógyászati daganatokat kezelő szakemberek a beteg történetét és képanyagát megismerve döntenek a kezelés menetéről. Tagjai nőgyógyászok, sugárterápiás szakorvosok, radiológusok és onkológusok. A kezelés menetét a kezelő onkológus szabja meg. A kemoterápiát minden alkalommal a páciensre szabjuk.
Adott számú kemoterápiát követően mellkas-has-kismedence CT-t készíttetünk, eredményétől függően döntünk a műtét lehetőségéről. Ilyenkor megtervezzük a műtét időpontját, és sikeres operációt követően az azt követő kemoterápia menetét annak függvényében, hogy a műtét optimálisan (makroszkópos tumor visszahagyása nélkül) vagy suboptimálisan (makroszkópos méretű tumor hátra hagyásával) sikerült véghezvinni.

A kemoterápia mellékhatásokat hoz magával. Mint minden gyógyszerkészítményre, a kemoterápiára is lehet allergiás a páciens. A tenyérviszketéstől, kipirosodástól, a nehézlégzésen, szívdobogásérzésen, deréktáji fájdalmon át a súlyos anafilaxiás reakciókig sok minden előfordulhat. Szakképzett személyzet áll rendelkezésre, hogy ezeket a reakciókat azonnal el tudjuk látni. A panasz súlyosságától függően akár kemoterápiás készítmény változtatására is sor kerülhet. Az előbbiek kivédésére a kezelés előtt előkészítő gyógyszereket alkalmazunk, mely gyomorvédelemből, allergia elleni antihisztaminból, szteroidból és hányingercsillapító gyógyszerből áll. A páciens otthonában további mellékhatások várhatóak. Vannak készítmények, melyek alkalmazása során a bőr és függelékeit érintő elváltozások jelennek meg, mint a haj elvesztése, vagy a körmök elszíneződése, gombásodása. Nyálkahártya gyulladás, szájszárazság is jelentkezhet. A vérsejteket érintő mellékhatások fokozódnak a felvett kemoterápiák számával, csökkenő fehérvérsejt, vörösvértest és vérlemezke számot tapasztalunk. A kemoterápia és a daganat is fokozza a trombózis-készséget, így vérhígító készítményt alkalmazunk ennek megelőzésére. A hányinger, a hányás, a hasmenés és a székrekedés gyakori panasz. Szívizom károsodás a kardiotoxikus készítmények esetében várható, így szívultrahang vizsgálattal figyelemmel kísérjük a szív pumpafunkcióját. Csak adott határérték felett adhatók ezek a készítmények. Vannak olyan gyógyszerek, melyek a perifériás idegeket károsíthatják, így a talp-és ujjbegyek zsibbadását okozhatja. Máj- és vesefunkciós eltérések abból adódhatnak, hogy a kemoterápiás hatóanyagok vagy a májon vagy a vesén keresztül választódnak ki.

 

A kemoterápia menete:

Minden kezeléssorozat egy megbeszéléssel indul, ahol megtárgyaljuk, mi a célunk, mivel érhetjük el, milyen kezelést tervezünk, milyen mellékhatások várhatóak, és minden felmerülő kérdésre választ adunk (táplálkozás, hogyan védjük ki a panaszokat, mivel segítsük elő a gyógyulást, stb.). Ilyenkor felírjuk az előkészítő gyógyszereket is és megbeszéljük az adagolásukat.

A kezelésekre reggel kell érkezni, mert a gyógyszer vénás infúziós beadása órákat vehet igénybe, és még aznap haza is mehetnek a betegek. Az első kezeléskor beleegyező nyilatkozatot kell a páciensnek aláírnia és szükség esetén szívultrahang eredménnyel érkezik. Minden kezelés előtt friss laborvizsgálat szükséges, mely tartalmazza a vérképet, máj- és vesefunkciós paramétereket, ionokat, vizeletvizsgálatot. Amennyiben ezek megfelelnek a kezeléshez, tömegmérést követően kiszámoljuk a kemoterápia dózisát, átbeszéljük a panaszait és megoldást keresünk rájuk, majd a kezelési lappal a kemoterápiás kezelőbe irányítjuk a beteget, ahol a gyógyszertárból megrendelt gyógyszer megérkezését követően a nővér vénát biztosít és beköti az előírt készítményt, amennyiben a beteg vitális paraméterei rendben vannak. A kezelő helyiségek jól felszereltek a beteg ellátására és kényelméhez igazodva. Amennyiben zavartalanul lefolyt a kezelés, a beteg kézhez kapja ambuláns lapját, beutalóit, receptjeit és otthonába távozhat.

Egy héttel a kezelést követően laborvizsgálat szükséges, hogy ellenőrizzük, a kemoterápia milyen mértékben károsította a csontvelőt. Amennyiben szükséges, lehetőségünk van a csontvelő támogatására. Kóros értékek: fehérvérsejtszám 2,0 G/l alatt; abszolút neutrofil szám 1,5 G/l alatt; hemoglobin 9,0 g/dl alatt; vérlemezke 100 G/l alatt. A mellékhatások a kezelést követő másod-harmadnap jelentkeznek változó intenzitással. A páciensek a megbeszélteknek megfelelően járnak el a mellékhatások megjelenésekor, de olykor előfordul, hogy orvosi segítségre van szükségük ezek megoldására, ilyenkor az egészségügyi személyzet a betegek rendelkezésére áll a megadott elérhetőségeken.

A kezelések hatékonyságát képalkotó vizsgálattal, bizonyos tumorok esetén tumormarkerrel követik. Amennyiben rezisztencia alakul ki egy készítménnyel szemben, terápiaváltásra kényszerülnek.


Kemoterápiás kezelésfajták

Neoadjuváns kemoterápia: a rosszindulatú daganat felismerését követően kemoterápiát választunk első kezelési módnak, ha a műtét azonnal nem kivitelezhető. A kemoterápia hatását képalkotó vizsgálatokkal ellenőrizzük, és az eredmények alapján döntünk a műtétről, melyet további kemoterápia követ.

Adjuváns kemoterápia: a daganatos betegségben a műtétet követő kezelés, amikor az operációt követően kezelést javasolunk, hogy a kiújulás esélyét csökkentsük.indig fix alkalom, a kezelés elején tudjuk, mikor lesz vége.

Elsővonalbeli kemoterápia: a daganat felfedezésekor, vagy műtétet követően visszamaradt daganat esetén az elsőként választandó, leggyakrabban használt kemoterápiás szerekre vonatkozik. Ha rezisztencia alakul ki a gyógyszer ellen akkor hatóanyagot kell váltanunk.

Többedvonalbeli kezelés: rezisztencia miatt gyógyszerváltást követően adott gyógyszer, mely tumormentességig vagy rezisztenciáig, a daganatos betegség rosszabbodásáig adható.

 

PARÓKA/KENDŐ:

Paróka:

A parókát/kendőt bizonyos kezelések mellé felírják receptre, így kedvezményesebb áron lehet hozzájutni. A receptet már az első kezelés alkalmával megkapják a betegek és maguk választanak üzletet és parókát. . A kedvezmény mértéke üzletenként eltérő lehet. Érdemes az első kezelést követően parókákat próbálni, mert általában az első kezelést követő 10-14. napon szinte a teljes hajkoronát elveszti a páciens. A parókát értékesítő üzletekben nagyon tapintatosak és segítőkészek az alkalmazottak. Érdemes több fazont is próbálni, hogy kialakuljon melyik a legkomfortosabb viselet számunkra. Azzal is számolni kell, hogy a paróka próbakor még megvan a hajunk, viszont amikor már viseljük magát a parókát nem lesz olyan hajtömeg alatta. A paróka alá - hogy ne irritálja a fejbőrt - lehet nylon harisnya anyagból készült kis sapkát venni.

Van igazi hajból készült és műhajból készült paróka. A műhajból készült paróka ápolása nagy odafigyelést igényel: extrém hőhatásnak nem szabad kitenni, hajszárítóval és hajvasalóval általában nem formálható, azonban speciális készítményekkel mosható. A paróka fazonját megtartja mindenféle formázás nélkül is a mosást követően. A valódi hajból készült paróka ápolása nagyon hasonlít a saját hajunk ápolásához.

Kendő:

A paróka mellett/helyett lehetőség van kendő viselésére is. Ebből is többféle megoldás létezik. Vannak előre gyártott kendők, amiket csak mint egy “sapka” kell felvenni és esetleg hátul a tarkónál megkötni. Általában puha pamut anyagból, esetleg öko-pamutból készülnek, hogy a kopasz fejbőrön kényelmes viseletet adjanak. Nagyon komfortos viselet, akár többféle szín és fazon is beszerezhető, így változatosabbá tehető az öltözködésünk. Az előre megvarrt kendők mellett nagyon praktikus a normál női kendők/sálak viselése is. Ezek általában téglalap alakú, hosszú kendők, amikkel megfelelő kötési technikával olyan végeredményt érhetünk el, mint egy előre megvarrt kendővel. Ezek lehetnek pamutból vagy selyemből, esetleg keverék anyagból készült vékony sálak is. Nagyon komfortos a viselésük.

Turbán:

A kendők mellett lehet a paróka árusító üzletekben un.turbánokat is vásárolni. Ezek általában - évszaknak megfelelően - vastagabb vagy vékonyabb pamutból készült kis “sapkák” némi rafinériával megvarrva. Nagyon egyszerű a viselésük, mert tényleg csak mint egy sapkát kell felvennünk.

 

Mi szól mellette és ellene?

Paróka

Mellette:

  • egy jól megválasztott fazon esetében kívülálló számára szinte észrevehetetlen, úgy tudjuk viselni, mint a saját hajunkat

  • nem igényel napi fazon beállítást

  • könnyű kezelés

  • bizonyos munkakörökben vagy ha nem szeretnénk a környezetünk tudomására juttatni betegségünket egy optimális megoldás

  • szinte mindenféle tevékenység végezhető vele, akár sportolás is

  • recepttel támogatott a vásárlása

 

Ellene:

  • melegebb viselet

  • nehéz az eredeti hajszínünkhöz és formánkhoz nagyon hasonlót találni

  • speciális eszközöket igényel az ápolása

  • megosztóbb a viselése

  • nem mindenki tudja elviselni a fejbőrén a parókát

  • “idegen érzés” a tükörbe nézve

 

Kendő

Mellette:

  • nagyon komfortos viselet

  • többféle kendővel változatosabbá tehetjük az öltözködésünket

  • nem meleg a nyári napokban sem

  • olcsóbban beszerezhető

  • a kezelések befejeztével is tovább hordható sálként/női kendőként, mint a sziluettünk része

  • szépen kiemeli az arc vonásait

  • mindenféle tevékenység végezhető benne

  • nem igényel kifejezett ápolást, mosható, gyorsan szárad

  • könnyen variálható

 

Ellene:

  • egyértelműsíti a betegségünket

  • támogatás nem kérhető rá

  • picivel több időt igényel a felkötése (kivéve, ha előre varrt kendőről van szó)

  • a fület eltakarja, ami zavaró lehet

 

Fontos:

Védeni kell a napsugárzástól a bőrt, mert a citosztatikumok fényérzékenyek és hamarabb bomlanak le fény hatására a szervezetünkben.

Fenntartó terápia

Olyan daganatellenes kezelés, amelynek célja, hogy folyamatos alkalmazásával megakadályozza a primer daganat kiújulását vagy lelassítsa a daganat növekedését. A fenntartó kezelést a betegség progressziójáig, vagy elfogadhatatlan mértékű mellékhatások megjelenéséig alkalmazzuk. A nőgyógyászati daganatok esetében több fajta fenntartó kezelés is létezik, ilyen pl. érképződést gátló, a PARP-gátló kezelések vagy az immunterápia. A fenntartó kezelések nem minden nőgyógyászati daganatos betegségben érhetőek el, s adott betegségen belül is vannak olyan előre meghatározott betegcsoportok, akik számára ez a kezelés előnyt jelenthet, mint pl. a BRCA mutációt hordozó, bizonyos szövettani típussal rendelkező petefészekrákos nők esetében a PARP-gátlók alkalmazása. Kiszerelési formájukat tekintve is különbözőek lehetnek, van amelyiket infúzióban adják be, de van olyan is, amelyiket szájon át alkalmaznak (kapszula/tabletta). Ezen kezelések alkalmazása szigorú feltételekhez és gyakori ellenőrzésekhez kötött. Az onkoteam ítéli meg, hogy kinél alkalmazhatóak ezek a kezelések és a beteg a kezelő orvossal közösen nyújtja be az engedélyeket az illetékes hatóságnak/hatóságoknak (NEAK, OGYÉI).

 

Immunterápia

Az onkológiai kezelések legújabb formája, amelynek alkalmazásával az immunrendszer képessé válik daganatos sejtek elpusztítására. Az immunrendszer rendkívül bonyolult hálózat, melynek terápiás célú befolyásolására számos lehetőség mutatkozik. A rejtőzködő módon növekvő daganat felismerhetővé tétele, az immunfunkciókat gátló tényezők kikapcsolása a leggyakrabban alkalmazott módszerek.

A kezelés számos, alkalmanként súlyos mellékhatással járhat.

Immunterápia során a szervezet immunrendszerét (saját védekező rendszerét) serkentjük a rák leküzdése céljából.

Aktív immunterápia során a beteget a saját daganatából készített vakcinával oltják be, így megtanítják az immunrendszert a rákos sejtek felismerésére. Passzív immunterápiában kívülről juttatunk be olyan anyagokat, amik támogatják a védekezőképességet, a hagyományos kezelések kiegészítéseként.

Az immunterápia hatékonyságát a daganat molekuláris tulajdonsága határozza meg. Méhtestrák esetén gyakran kimutatható (20-30%) microsatellita instabilitás érzékennyé teszi a daganatot a checkpoint inhibitor terápiával (pl.: pembrolizumab) szemben. Jelenleg immunterápia csak klinikai vizsgálatban, illetve molekuláris vizsgálat eredményére támaszkodva, engedélyhez kötött formájában alkalmazható.

(Az immunterápia nem egyenlő immunerősítő hatású vitaminok és egyéb gyógyhatású készítmények szedésével.)

PD-L1 gátlás (programozott sejthalál-receptor gátlás) méhtestrák esetében is alkalmazható immunterápiás lehetőség abban az esetben ha fennáll a daganat mikroszatellita instabilitás. A mikroszatellita instabilitás jelensége azt jelenti, hogy speciális DNS hibajavító gének meghibásodása miatt a mikroszatelliták hossza megváltozik, például megrövidülhetnek vagy meghosszabbodhatnak.

PD-L1 gátlás (programozott sejthalál-receptor gátlás),

A daganatos sejtekre jellemző a korlátlan szaporodási képesség. Ezen tulajdonság kiküszöbölésére szolgál a PD-L1 gátlás. Kötődik a programozott sejthalál-1 receptorhoz és blokkolja annak a kölcsönhatását a PD-L1 és PD-L2-vel. A fenti szerek serkentik a T-sejtes daganatellenes válaszreakciókat a PD-L1 és PD-L2 ligandhoz (kötött atomcsoport) kötődő PD-1 blokádján keresztül.

A kezelést az onkológus által benyújtott engedély megadását követően kaphatja meg az arra jogosult méhtestrákos beteg. A kezelés infúzió formájában kéthetente történik testtömeg kilogrammra dozírozva. Ennél a kezelésnél mellékhatásként tüdőgyulladás, bélgyulladás, májgyulladás, veseműködési zavar, pajzsmirigy alul- vagy túlműködés, bőrkiütés, szívizomgyulladás vagy fáradtság alakulhat ki.

Az engedélyezési „csomagot” az onkológusod állítja össze, és Neked is alá kell írni. Az engedélyt 3 majd 6 hónapos ciklusokra adják meg. A gyógyszerár-támogatási kérelmen mindig szerepeljen a telefonszámod és az e-mail címed. A kérelemről a NEAK ügyfélszolgálat telefonon ad tájékoztatást (kedd és csütörtök 9-15 óra között, 06-1-298-2438).

 

Gyógyszer-finanszírozás formái Magyarországon:

  • Járóbeteg gyógyszerellátás
  • Egyedi méltányosság
  • Fekvőbeteg intézmény:
  • HBCS finanszírozása
  • Extrafinanszírozása
  • Különkeretes gyógyszerek (hepatitis, vérzékenység)
  • Tételes gyógyszerek (a NEAK természetben biztosítja)

 

Egyedi méltányosság kérhető

Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező, de nem támogatott, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek, gyógyszerek árához.

Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel NEM rendelkező, de az OGYÉI véleménye/engedélye alapján rendelhető készítmények árához (egyedi import).

Indikáción túl (off-label) rendelt gyógyszerek árához.

A MEGÁLLAPÍTOTT TÁMOGATÁS ÖSSZEGÉVEL KEVESEBB TÉRÍTÉSI DÍJAT KELL A BETEGNEK FIZETNI, és utólag a támogatás összegét a forgalmazó/gyógyszertár és a NEAK elszámolja.

 

Egyedi méltányosság – dokumentáció

A kérelmet a kezelőorvos adja be

Célszerű az írásbeli kérelemhez már a benyújtásával egyidejűleg csatolni valamennyi kötelező mellékletet és megadni a megfelelő adatokat, mert azok nélkül nem lehet a kérelmet elbírálni.

A kérelmet írásban a meghatározott mellékletekkel együtt kell benyújtani a NEAK-nak címezve (Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő Ártámogatási Főosztály 1139 Budapest, Váci út 73/A., Postacím: 1565 Budapest).

A kérelem elektronikus kapcsolattartás keretében (a magyarorszag.hu kormányzati portál ügyfélkapu funkciójának kialakításáig) a meltanyossag [at] neak.gov.hu email címen nyújtható be. A kérelem elektronikus benyújtása esetén is csatolni kell valamennyi szükséges mellékletet.

  • Betegkérelem-beteg aláírásával
  • a beteg neve, lakcíme és TAJ száma;
  • gyógyszer kiadására a beteg által megjelölt gyógyszertár megnevezése; (célszerű ilyen támogatású gyógyszerek forgalmazásában gyakorlott patikát választani)
  • az igényelt gyógyszerkészítmény neve;
  • tartalmazhatja a beteg elérhetőségét (telefonszám, e-mail cím)
  • Szakorvosi igénylőlap
  • beteg személyes adatai, TAJ száma;
  • igényelt gyógyszer neve, hatáserőssége, kiszerelése;
  • igényelt gyógyszer dózisa (szükség esetén testsúly ill. testfelület megjelölése);
  • támogatás időtartama;
  • diagnózis (BNO kód);
  • igénylő orvos neve, orvosi pecsétszáma, szakvizsgájának megnevezése, elérhetősége (munkahelyének megnevezése, címe, telefonszáma, esetleg e-mail címe).
  • Kórtörténeti összefoglaló
  • melyben a szakorvos igazolja, hogy a biztosított kizárólag az igényelt készítménnyel kezelhető hatékonyan (3 hónapnál nem régebbi);
  • ismételt méltányossági kérelem esetén az adott terápia hatására bekövetkezett állapotváltozás leírása.
  • Leletek másolata
  • a diagnózis, ill. a kérelem szerinti terápia vagy terápiaváltás szükségessége igazolása céljából (a beteg aktuális státuszának igazolásán túl a támogatás hosszabbítása esetén az összehasonlítást is segíti);
  • ismételt méltányossági kérelem esetén csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett állapot-változást dokumentáló leletek másolata szükséges.
  • Vény
  • a kért támogatási időszakra szóló, de vényenként 30 napi vagy 1 ciklusnyi terápiás mennyiséget tartalmazhat
  • Szabályszerűen (BNO!)
  • Egyedi jogcímen
  • Ha indikáción túli, akkor „off label” megjelölés és helyettesíthetőség megtiltása!

 

Elbírálás:

  • A kérelem beérkezését követő naptól számított 60 napon belül.
  • Indikáción túli gyógyszerrendelés egyszerűsített eljárási esetében 12 napon belül.
  • Életet veszélyeztető sürgős esetben soron kívül, azonban a szükséges dokumentumokat a beteg vagy képviselője utólag köteles csatolni.
  • A megállapított méltányossági ártámogatás korlátozott időtartamra, első alkalommal legfeljebb egy évre állapítható meg.
     

Hormonkezelés

A méhnyálkahártya élettani működését, menstruációs ciklussal összefüggő változását hormonok szabályozzák. A kevéssé agresszív, jól differenciált (grade 1) daganatok megőrzik hormon érzékenységüket. Hormonok külső adagolásával befolyásolhatjuk a daganatsejtek szaporodását, növekedését. Erre általában többszörösen kiújult daganat, vagy más típusú kezelést lehetetlenné tévő rossz általános állapot esetén kerül sor. Hormon terápia alkalmazható ezen kívül fertilitás megtartó szándék esetén, amennyiben daganatmegelőző állapot, vagy korai stádiumú méhnyálkahártya daganat áll fenn.

A hormonkezelés kevés mellékhatással jár, ugyanakkor hatékonysága legtöbbször elmarad az egyéb gyógyszeres terápiák mellett.

Formái:

  • Progeszteron hatású, gesztagén terápia
  • Tamoxifen
  • GnRH analóg
  • Aromatáz inhibitor

Klinikai vizsgálat

Az orvostudományban egyre nagyobb szerep jut a klinikai vizsgálatoknak. A tudomány és a technika fejlődése lehetőséget teremt számos gyógyszer és orvostechnikai eszköz kifejlesztésére, de sajnos vannak még olyan betegségek, amelyek terápiája megoldatlan. A klinikai kutatások célja, hogy új terápiás lehetőségeket teremtsenek, vagy már ismert gyógyszer indikációját bővítsék.

A klinikai vizsgálat nem emberkísérlet! Egy hatóanyag embereken történő kipróbálásáig hosszú úton megy keresztül, mint a laboratóriumi vizsgálatok, állatkísérletek. Olyan hatóanyagok kerülnek emberi alkalmazásra, melyek biztonságossága és hatékonysága előzetes vizsgálatok során igazolódott.

A klinikai vizsgálatokat szigorú etikai, törvényi és szakmai szabályozás (Helsinki nyilatkozat, GCP, hazai rendeletek) alapján végzik. Bizonyíték kell, hogy a hatóanyag hatásos és nem ártalmas.

Klinikai vizsgálatok humán fázisai:

I. fázis: Első alkalommal próbálják ki emberen az új hatóanyagot. Egészséges önkéntesek vesznek részt / kivéve onkológiai készítmények esetén. Hatóanyag-eloszlás vizsgálata, dózis meghatározása, felszívódás és kiürülés. Mellékhatások, biztonságosság.
II. fázis: arra szolgál, hogy eldöntsék, a hatóanyag alkalmas-e gyógyításra. Kis létszámú csoporton végzik a vizsgálatot. Biztonság, tolerálhatóság, terápiás hatás, optimális adag meghatározása történik ebben a fázisban.
III. fázis: a II. fázis megerősítése nagyszámú beteganyagon, így a legtöbb beteg ebbe a fázisba kapcsolódik be. Biztonságosság, hatásosság, mellékhatások, más készítményekkel való összehasonlítás történik ebben a lépésben. 2 évig figyelni kell a készítményt a bevezetést követően.
IV. fázis: a forgalomba került készítményt vizsgálja, hosszú távú hatásosságát és biztonságosságát, költséghatékonyságát és ritka mellékhatásait.

 

A klinikai vizsgálatokat magáncégek szponzorálják. Hitelességre törekednek, így minden vizsgálóhelyen ugyanazon feltételeknek kell teljesülniük. Minden szigorúan szabályozott. A vizsgálati helyek protokollok alapján dolgoznak. A vizsgálatok hosszú évekig tartanak és rengeteg költséggel járnak. Ha nem válik be, akár csődbe is mehet a gyógyszercég.

 

Ki vehet részt egy klinikai vizsgálatban?

Olyan cselekvőképes személyek, akik előzetesen megfelelő tájékoztatást kaptak, megértették a vizsgálatról kapott információkat és önként, befolyásolásmentesen, szabadon döntöttek a részvételről. A résztvevők bármikor indoklás nélkül kiléphetnek a vizsgálatból, amelyekbe korábban beleegyeztek. Személyes adatok semmilyen módon nem kerülnek nyilvánosságra. Szigorú bevonási és kizárási kritériumoknak kell megfelelnie a bevont személynek. Beteg bevonásakor döntő tényező a kórelőzmény, az aktuális állapota és laboratóriumi paraméterei. A beteg nem kérheti (én akarom) és a háziorvos sem javasolhatja (hiszen nem mindenhol elérhető).

Ha a szponzor által a teljes statisztikai értékelése megtörtént a kutatásnak és közölte az eredményeket a vizsgáló orvossal, személyes tájékoztatást kaphat a vizsgálatban résztvevő. Klinikai vizsgálatok eredményeit tudományos előadásokon és orvosi szakirodalomban is megjelentetik.

A klinikai vizsgálattal a beteg új, akár sikeresebb kezelési lehetőséget kaphat. A szponzor piacot nyer.

Az innováció erőforrás- és költségigényes, egy gyógyszer kifejlesztése kb. 10.000 vegyületből kezdődik, alig néhány 100 jut el laboratóriumi vizsgálatig, még kevesebb az állatkísérletig, és pár hatóanyag jut el a humán fázisig. 12 év: 4 év preklinikai és 8 év humán vizsgálat. A gyógyszerjelölt a forgalomba hozatali engedély birtokában gyógyszerként kerülhet forgalomba.

 

Placebo – hogy valósul meg az onkológiai vizsgálatokban?

Onkológiában nincs placebo! Hátrány nem érheti a beteget! Olyan kórképekben lehetséges, amelyben hatóanyag nélküli kezelés alatt a betegség nagyfokú romlását nem eredményezi. Az onkológiai klinikai vizsgálatokban a betegek a vizsgálati karon a vizsgálni kívánt hatóanyagot kapják meg önmagában vagy a korábbi hagyományos terápiákkal kiegészítve, a kontroll karon pedig általában a korábbi hagyományos kezelést. A vizsgálatban ennek a két terápiás lehetőségnek az eredményességét hasonlítják össze. Egyes esetekben előre meghatározott kritériumok alapján, amennyiben a vizsgált hatóanyaggal kiemelkedő eredményt igazoltak, a kontroll karon lévő betegek a daganat rosszabbodását/kiújulását követően megkaphatják a vizsgálati készítményt. Ezt a lehetőséget nevezzük cross overnek.

 

Vizsgálat típusai:

Nyílt vizsgálat: nyilvános a hatóanyag. A beteg és az orvos is tudja, hogy a beteg a vizsgálati vagy a kontroll karon van-e.

Vak vizsgálat: a beteg vagy a beteg és az orvos számára is titkolt a hatóanyag. Sem a beteg, sem az orvos nem tudja, hogy a vizsgálati vagy a kontroll karra került-e a beteg. A vizsgálat lezárásakor egyes esetekben nyitottá teszik a vizsgálatot.

Egykarú: aki bekerül a vizsgálatba, kapja a vizsgált hatóanyagot.

Több karú: több hatóanyag, vagy hatóanyag és placebo alkalmazása.

Cross over: ha a vizsgálat egyik karja olyan sikereket ér el, hogy más karokból is átdelegálják a betegeket.

Rehabilitáció

A rehabilitáció a diagnózis felállításától kezdődik. Sok esetben azt gondoljuk, hogy a rehabilitáció nem releváns, de a rehabilitáció sokkal tágabb fogalom, mint hinnénk. Átkarolja az életminőség megtartását, fejlesztését. Sokkal nagyobb perspektívában kell gondolnunk rá, mert segítséget, támogatást ad már a betegút elejétől is. Kísér, felkészít, segít, lehetőségeket biztosít, regenerál, összeköt.

A rehabilitációt, a Mályvavirág Alapítványnál Gyógyulást Segítő Programnak hívjuk. Röviden GYSP-nek nevezzük, amely több elemet foglal magába.

Fizikai/testi rehabilitációról és lelki rehabilitációról beszélhetünk.

A lélek útja

A diagnózis sokktól, a kezeléseken való részvételeken át, a nőiesség megélésén, a félelmeken, a reményen és reményvesztésen, a hullámhegyeken és hullámvölgyeken keresztül, a kiújulástól való félelemig, vegyesen és egyénileg éljük meg a betegséget. Ráadásul a betegségben nem egyedül vagyunk, ott van a család, barátok, a környezet, amihez tartozunk.

A félelemnek is több arca van, állandó lakóvá válik az életünknek, bár ez is egyéni, van, akinél erősebben, van, akinél kevésbé jelentkezik.

Fel kell dolgoznunk, ami velünk történik, és olykor egy mókuskerékbe csöppenünk, ahol a lelki generálja a fizikai gátat és a fizikai a lelkit. Ilyenkor meg kell akasztani ezt a kereket, s ehhez van, hogy segítségre van szükségünk.

Egy pszichológus szakember segítsége, vagy valamilyen alternatív, kiegészítő segítség jól jöhet. Rengeteg ilyennel találkozhatunk, és mindenkinek meg kell találnia azt, amiben hinni tud, mert a hit mindig erősít és utat mutat.

Palliatív ellátás

A palliatív ellátás a terminális állapotú betegek tüneteinek enyhítésére irányuló támogató kezelések összessége. Az egészségügyi világszervezet (WHO) 2002-ben a következőképpen fogalmazta meg a palliatív ellátást:

„A palliatív ellátás olyan megközelítés, amely az életet megrövidítő betegség kísérő problémáitól szenvedő páciens és családja életminőségét javítja azáltal, hogy megelőzi és csillapítja a szenvedést a fájdalom, a fizikai, pszichoszociális és spirituális problémák meghatározásával, kifogástalan értékelésével és kezelésével.”

 

A palliatív gondozás céljai:

  • csillapítja a fájdalmat és az egyéb kínzó tüneteket;
  • az életet és a halált normális folyamatnak tartja;
  • nem tesz semmit a halál megrövidítése és meghosszabbítása érdekében;
  • integrálja a betegellátásba a pszichológiai és spirituális tényezőket;
  • támogató rendszert kínál, hogy a beteg a lehető legaktívabban élhessen a halálig;
  • támogató rendszert kínál a család számára a betegség ideje alatt és a gyász időszakában;
  • team-munkát alkalmaz, amely a beteg és családja szükségleteire irányul, beleértve a gyász-tanácsadást, ha az javasolt;
  • kiemeli az életminőséget, ugyanakkor pozitívan viszonyul a betegség folyamatához;
  • alkalmazható a betegség korai stádiumában, az életet meghosszabbító terápiákkal – mint a kemoterápia és radioterápia – együtt, és magában foglalja azokat a szükséges vizsgálatokat is, amelyek szükségesek a kínzó klinikai komplikációk jobb megértéséhez és kezeléséhez.

A palliatív gondozás során az orvos a beteggel való megállapodás alapján lemond az aktív gyógykezelésről, mivel meggyógyítására az orvostudomány aktuális fejlettségi szintjén nincs remény, de célja nem a beteg halálának előidézése, hanem a beteg utolsó heteinek, hónapjainak emberibbé tétele, életminőségének javítása.

A megfelelő időben elkezdett palliatív ellátás során nem csak életet adhatunk a napoknak, hanem napokat is adunk az életnek, hiszen a korán megkezdett palliatív ellátás során egy olyan multidiszciplináris csoport foglalkozok a betegekkel, amely a betegek állapotához és igényeihez igazodó ellátást képes nyújtani.

 

Fájdalomcsillapítás a palliatív ellátásban

Mi is a fájdalom?

“Olyan kellemetlen szenzoros és emocionális élmény, amelyet a szövetek aktuális vagy potenciális károsodása okozza.”

Tehát a fájdalom egy teljesen szubjektív érzet, mely függ a beteg általános fizikai, lelki, szociális és mentális állapotától. A rák diagnózisának megállapításakor a betegek egynegyede, a kezelések során pedig az egyharmada, míg a daganatos betegség előrehaladottabb állapotában a betegek háromnegyede panaszol jelentős fájdalmat. A fájdalom mértékének megállapításában segítség lehet a fájdalommérő skála (numerikus skála, verbális skála stb.), hiszen habár a fájdalom szubjektív, az erős, intenzív, súlyos fájdalmaknak vannak testi tünetei mint például a mimika, a mozgás és a testtartás.

 

Rettentően fontos a fájdalom megfelelő csillapítása mind a kezelések során mind a palliatív ellátás alatt. A csillapíthatatlan erős fájdalom kihatással van a beteg teljes életére, emberi kapcsolataira, befolyásolhatja a táplálkozását, alvását, fokozza a szorongást, depresszióhoz vezethet, és megnehezíti a betegséggel való megküzdést.

A daganatos betegségekben a fájdalom az esetek 80%-ában viszonylag jól csökkenthetőek, mégis a betegek jelentős hányada szenved átmeneti vagy tartós fájdalomtól. Ezért szükséges az egyénnek legmegfelelőbb fájdalomcsillapítási módszer kiválasztása. A a sikeres fájdalom kezeléséhez kulcsfontosságú a daganatos fájdalom okainak, patomechanizmusának feltárása, a megfelelő gyógyszer megfelelő adagjának megválasztása.

Fájdalom okai sokrétűek lehetnek a daganatos betegségek esetén. A testi okok közül jelentős a daganat vagy áttétei által kiváltott kompresszió, nyomás a környező szervekre, illetve roncsolás, mely a lágyszöveti duzzanatot, zsigeri szervek falának feszülését, másodlagos szöveti hypoxiát (szöveti oxigén elégtelenséget), idegi struktúrák nyomását, infiltrálódását vagy a környező szervi képletekbe való beszűrődését - átszövését, a csontállomány meggyengülését eredményezi. A daganat környezetében gyakran van jelen gyulladás, mely szintén fájdalmat okoz. Fájdalom oka lehet maga a daganat elleni kezelés, akár sebészi, akár kemoterápiás, akár sugárterápiás kezelésről beszélünk.

Palliatív ellátás során figyelembe kell vennünk a fájdalom szempontjából a legyengült szervezetet, amely sok pihenést igényel, ezáltal fájdalmat okozhat a tartós fekvés következtében kialakuló izommerevség és az ízületek beszűkülése is, vagy akár a kialakuló felfekvés (decubitus).

A testi okokon túl nagy szerepet játszik a fájdalom mértékében a kialakuló szorongás, a halálfélelem, a kezeléssel kapcsolatos félelmek, a gondozásra szoruló családtagok, kiskorú gyermekek hátrahagyása miatti aggódás, az egyes panaszok elviselésének képessége mind-mind befolyásolják a kialakult fájdalom érzet intenzitását. Mindezeken túl az élet vége felé felszínre törhetnek olyan gondolatok, mint például a leélt élet értelme, lelkiismeret-furdalást okozhat a halogatott és meg nem tett kötelességek, vágyak vagy jelen lehet a spirituális düh a sorssal szemben.

Fájdalmat leggyakrabban gyógyszeres kezeléssel csillapítunk, de vannak esetek amelyek során oki kezelést is alkalmazhatunk, mely során a felderített fájdalom okát próbálják megszüntetni. Ezért a daganatos betegek fájdalomcsillapítása során alkalmazhatunk sebészi, radiológiai, kemoterápiás, hormonterápiás, biológiai válaszmódosító-, fizioterápiás-, pszichoterápiás vagy akár egymást kiegészítő kezeléseket. Komplementer terápia esetén szóba jöhet az akupunktúra, bizonyos mágnesterápiás eljárások, aromaterápia, zeneterápia, művészetterápia, amelyek mind a fájdalomcsillapítás multimodális kiegészítő részei.

Gyógyszeres fájdalomcsillapítás esetén is széles skálából választhatjuk ki a fájdalom típusának, intenzitásának és mértékének megfelelően. Fontos, hogy a fájdalomcsillapító terápia során megfelelően szakképzett orvosok és ápolók segítsék terápiánkat, ezért ilyenkor érdemes felkeresni a fájdalom ambulanciákat.

Fájdalomcsillapító terápia során lépcsőzetes terápiát alkalmazunk, mely segít a kordában tartani a fájdalmat. Háromlépcsős algoritmust alkalmazunk, amely aszerint oszlik meg, hogy a gyengén és közepesen erős fájdalomcsillapítók - melyeknek van maximum dózisa - tartoznak az első és második lépcsőfokhoz. A maximum dózis azt jelenti, hogy egy adott készítmény meghatározott mennyiségen, pl. 200 mg-on felül már nem hatásos - nem csillapítja a fájdalmunkat - sőt veszélyes is a maximális dózis felett alkalmazni. Ezt követően a harmadik lépcsőfokhoz olyan típusú gyógyszerek tartoznak, amelyek már erős ópiátok és nincsen maximális dózisuk, így bizonyos szabályok betartása mellett - ha szükséges - fokozatosan magas tartományba emelhetők.

A fájdalomcsillapítókat lépcsőzetesen vezetjük be, enyhébb fájdalmak esetén egyszerű analgetikumokat, NSAID-okat (nem-szteroid gyulladáscsökkentők) alkalmazunk, ha pedig elégtelenné váltak, abban az esetben gyenge majd erős ópiumokkal egészítjük ki azokat. Fontos betartani a fájdalomcsillapítás során a lépcsőzetes emelést, hiszen vannak bizonyos készítmények, mint az ópiátok, melyek addikciót - vagyis hozzászokást - váltanak ki. A kialakult függőség pedig magával hozza, hogy időnként szükséges a fájdalom megfelelő csillapítása érdekében tovább emelni a dózist.

Számolni kell a fájdalomcsillapítók mellékhatásaival is, amelyek lehetnek szív- és érrendszeri következmények, székrekedés, hányinger, hányás, álmosságérzet-fokozódás, aluszékonyság - szedáció, krónikus fájdalomcsillapítás során alkalmazott ópiátok esetén akár légzésdepresszió, zavartság, mentális állapotromlás, szájszárazság, vizeletretenció (visszatartás), verejtékezés, endokrin és immunológiai változások.

Fájdalom kezelése során megkülönböztetünk speciális fájdalomformákat is, mint az áttöréses fájdalom, amely során “a beteg által megélt fájdalom átmeneti fokozódását értjük, amikor a bazális fájdalom relatíve stabil, és megfelelően kontrollált. Az áttöréses fájdalom olyan rövid periódusokat jelent, amit a rendszeresen használt ópiát dózis nem csillapít megfelelően.” Ilyen típusú fájdalom felléphet akár hasi colica esetén.

Speciális fájdalmak közé tartozik a neuropátiás fájdalom, amely az idegrendszer károsodása, vagy működési zavara következtében kialakult fájdalom. Előrehaladott tumoros betegségekben (nyirokcsomóba szóródó méhnyakrák, áttétet adó fej-nyaki tumorok, hasnyálmirigy farok tumor, mellkasfalat érintő emlődaganat esetén) 30%-ban előforduló fájdalom típus. Viszonylag ritka fájdalom típus a tenesmoid hólyag és végbél fájdalom, de okozhatja hólyagtumor, vagy nemi szervi tumor, mely átterjed a hólyagra és végbélre. Tenesmoid (lüktető) típusú fájdalom kínzó, fájdalmas, tolófájás szerű székelési illetve frusztrán imperatív/kényszerítő vizelési ingerek jellemzik. Ilyen típusú fájdalom jelentkezése esetén fontos kizárni a húgyúti fertőzés és a székletrög lehetőségét.

Előrehaladott daganat betegségben jól alkalmazható fájdalomcsillapítók rendszerint vénykötelesek, amelyeket kezelőorvosunk, illetve háziorvosunk tud felírni számunkra. Daganatos betegség okozta fájdalom csökkentésre valamennyi gyenge és erős ópiátot szakorvosi javaslat nélkül, kiemelt támogatással rendelhet orvosunk. Rendszeresen erős ópiáttal való kezelés esetén kizárólag háziorvosunk jogosult a készítmény felírására. A háziorvos egy hónapra elegendő gyógyszert rendelhet, melyet mindig ugyanabban a patikában kell kiváltani. A készítmény rendszeres rendeléséről a háziorvos három havonta gyógyszertári értesítővel tájékoztatja a patikát. A fel nem használt ópiát készítményeket pedig kötelesek vagyunk a patikába visszavinni.

A fájdalom ambulancia több orvosi szakterület képviselőinek összehangolt munkájára épül, így a fájdalommal küzdő betegeknek nem kell orvostól orvosig járniuk, hogy megoldást találjanak a problémáikra. A fájdalom ambulancia tapasztalt orvosai hatékonyan csillapítják a hosszabb ideje fennálló, krónikus fájdalmat.

Hospice

A hospice nem arról szól, hogy véget ért az élet, hanem arról, hogy még tart.

Bár a hospice gondozás és a palliatív ke­zelés célja egyaránt a beteg támogatása és komfortérzetének minél teljesebb kielégítése, a palliatív kezelés már a beteg­ség korábbi szakaszában megkezdődik. A hospice gondozás a palliatív ellátás azon formája, melyre akkor van szük­ség, amikor kiderül: a betegség várha­tóan rövid időn belül a beteg halálához vezet. Ettől a ponttól a kezelési célok kö­zül kikerül a gyógyítás szándéka, helyét a beteg életminőségének javítása, pszi­chés vezetése, illetve tüneteinek csillapí­tása veszi át.

A hospice a súlyos betegségük végstádiumában levő, elsősorban daganatos betegek humánus, összetett ellátását jelenti multidiszciplináris csoport segítségével. Az ellátás célja a betegek életminőségének javítása: testi és lelki szenvedéseik enyhítése, fizikai és szellemi aktivitásuk támogatása, valamint a hozzátartozók segítése a betegség és a gyász terheinek viselésében.

Az ellátásban orvosok, ápolók, gyógytornászok, pszichológusok/mentálhigiénikusok, szociális munkások, lelkészek, dietetikusok és képzett önkéntes segítők vesznek részt. A munkacsoport tagjai így komplex (testi, lelki, szociális, és spirituális) támaszt tudnak nyújtani.

A hospice ellátás történhet fekvőbeteg intézményekben (szervezetileg önálló hospice otthonban vagy egy kórház részét képező palliatív osztályon, esetleg kiképzett mobil csoport segítségével, általános osztályokon), ambuláns formában (ún. nappali kórházban), vagy a beteg otthonában (házi szakellátás formájában).

 

Hospice ellátás formái:

1. intézeti betegellátás: hospice otthon, hospice palliatív részleg;

2. hospice otthoni szakellátás;

3. átmeneti szervezeti formák: ambuláns gondozás, kórházi konzultatív csoport (mobil team), nappali kórház, gyászcsoport, telefonos segélyszolgálatok.

Az európai hospice alapelvek szerint a hospice ellátás minden formája ingyenes, így valósítható meg a valódi esélyegyenlőség a haldokló ellátásában.

 

1. Az intézeti hospice ellátás a hospice házakban és a kórházak hospice és palliatív osztályain folyik. Azokra a betegekre irányul, akiknek a tüneteit nem lehet enyhíteni az otthoni körülmények között. Itt olyankor is fogadhatnak betegeket meghatározott időre, amikor tehermentesítő gondozásra van szükség, például amikor a beteg gondozásában kimerült családtagoknak pihenésre van szükségük.

A kórháztól függetlenül működő hospice otthonba olyan, végstádiumban levő beteg kerül felvételre, aki állapota vagy körülményei miatt otthon nem gondozható, és haláláig ott is marad.

A szanatóriumi körülmények között általában 10–12 beteget helyeznek el, akiknek átlagos ott tartózkodása maximum 3 hónap. A hospice otthon előnye az otthonos elhelyezés. A kórházban levő hospice-palliatív osztály célja a viszonylag még hosszabb, néhány hónap túlélésre számítható beteg és családtagjai felkészítése az otthoni gondozásra. Az ott tartózkodás alatt beállítják a szükséges fájdalomcsillapító adagot, kezelik a tüneteket, majd a beteget lehetőség szerint otthonába bocsátják. A palliatív osztályon az orvos szerepe meghatározóbb, mint az elsősorban gondozási feladatokat ellátó hospice otthonban. A betegek elkísérése hosszabb ideig tart, ezért fokozottan szükséges a többi szakember bevonása. Előnyei, hogy az esetleg szükségessé váló kórházi beavatkozások helyben megoldhatók

 

2. Az otthoni hospice szakellátás jelentősége évről évre növekszik. Az emberek többsége otthon szeretné tölteni utolsó napjait családja körében, de a család általában nem képes vállalni a szakszerű gondozást, segítségre szorul. Ez nemcsak külön személyzetet, hanem segédeszközöket is jelent, amelyet a hazatérő beteg ingyen kap meg használatra. A folyamatos otthoni gondozás megszervezése igen jelentős koordinációs tevékenységet igényel. A szakszemélyzet az orvos útmutatása alapján végzi és ellenőrzi a tünetek kezelését, és többnyire rá hárul a család pszichés támogatása, illetve az edukáció vagyis a család felkészítése, oktatása a gondozási feladatokra. A hospice otthoni szakellátást – a nem egészségügyi szakfeladatok ellátására – kiegészítheti az önkormányzat gondozási segítsége. Az otthoni ellátás működhet önállóan is, de a legjobban bevált megoldás a hospice otthonhoz vagy a palliatív osztályhoz való tartozás.

 

3. Átmeneti szervezeti formák közé tartozik az Ambuláns gondozás ezeket a fájdalomklinikák, a palliatív és hospice gondozási egységek biztosítják azoknak a betegeknek, akik itt jelentkezni tudnak. Az itt dolgozó szakemberek szükség szerint módosítják a fájdalomcsillapító adagot, gyógytornász, pszichológus, foglalkozás-terapeuta is foglalkozik a beteggel.

Ehhez a csoporthoz tartoznak a kórházi konzultatív csoportok vagyis a mobil teamek. Az alapellátást a betegek megkapják az adott osztály személyzetétől, a mobil team a fájdalomcsillapítással és tüneti kezeléssel kapcsolatos speciális feladatokat végzi. Ezek a csoportok konzultatív és oktató szerepet is betöltenek az egészségügyi intézményekben. A mobil team előnyei, hogy a betegek is sokszor szívesebben maradnak a megszokott kórházi osztályukon és pozitív hatással van a kórházi személyzet attitűdjére.

Nappali kórház (szanatórium) is egy átmeneti forma, amely nappali ellátást nyújtó központok azon betegek számára, akik otthon tartózkodnak, de bizonyos időszakokra képesek otthonukat elhagyni. A nappali központokban való tartózkodás az ottani hangulatnak, foglalkozásoknak és kezeléseknek köszönhetően javítja a betegek életminőségét, ugyanakkor tehermentesíti a családot – biztosítva számukra a pihenést.

Fontos beszélni a gyászolókat támogató csoportokról is, melyek azoknak nyújtanak segítséget, akik nehezen tudnak megbirkózni a közeli hozzátartozó elvesztésével, illetve szívesen találkoznak „sorstársaikkal”, hogy megosszák tapasztalataikat, gondjaikat. Ezek az egységek az otthoni hospice szolgálattal, a hospice otthonnal vagy a palliatív osztállyal állnak kapcsolatban. Átmeneti szervezeti formákhoz tartoznak még a telefonos segélyszolgálatok, akik az előrehaladott állapotú betegeket ellátó szakembereknek és hozzátartozóknak adnak tanácsot, és lehetőséget nyújtanak a különböző egészségügyi szolgálatoknak, hogy palliatív szakellátó egységekkel, mobil teamekkel vagy intézeti részlegekkel lépjenek kapcsolatba.

A hospice szolgálattal való kapcsolatfelvétel nem lemondást jelent az életről, hanem az egyik a legfontosabb dolog, amit a beteg önmagáért vagy a hozzátartozó a betegért megtehet.

Felhasznált források

Nőgyógyászati Onkológia, Gyakorlati kézikönyv, dr. Pete Imre- dr. Kásler Miklós, 2012.

A szülészet-nőgyógyászat tankönyve, Papp Zoltán, 2009.

daganatok.hu

http://otszonline.hu/download.php?id=36753

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26177554/

https://mnot.hu/

https://www.cancer.net/cancer-types/cowden-syndrome

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3261579/

https://www.canceraustralia.gov.au/affected-cancer/cancer-types/endometrial-cancer/pten-gene-mutation-cowden-syndrome

http://real.mtak.hu/93651/1/GEHE_2019_02_Kiss.pdf

Dr.Csikós Ágnes; Palliatív ellátás - egyetemi jegyzet