Méhnyakrák betegút

A méhnyakrák általában hosszú idő alatt fejlődik ki. Figyelmeztető tünetek lehetnek a következők:

• Rendellenes hüvelyi vérzés, pecsételő vérzés

A daganat kialakulását jelezheti a rendszertelen vérezgetés. A vérzés jellemzően élénk piros színű, amely nem a várt menzesznek megfelelő időben indul, és gyakran jelentkezik nemi aktus után.

• Rendellenes hüvelyi folyás

Gyakori a sárgás és kellemetlen szagú hüvelyi folyás, mely olykor kissé véres lehet, akár "húslészerű" is.

• Alhasi fájdalom
• Elnehezült hüvelyi érzés
• A daganat növekedésével egyre gyakoribb a deréktáji fájdalom, fájdalmas közösülés, nehezített széklet- és vizeletürítés

FONTOS:

A nőgyógyászati daganatok kezelése onkológiai centrumban történjen, erre a területre specializálódott nőgyógyász onkológus, klinikai onkológus, daganatsebész által!

Merjünk élni a másodvélemény lehetőségével!

Másodvélemény: másik orvos véleményének, ajánlásának kikérése a diagnózissal vagy kezelésekkel kapcsolatban, abból a célból, hogy a kapott információk jobban szolgálják a gyógyulás útját, könnyebben döntsünk bizonyos kérdésekben, megbizonyosodjunk a kezelések felvételéről. A másodvélemény kikérése nem feltétlenül jelent orvosváltást!

A méhnyakrák diagnózis felállításának első lépése

1. méhnyakszűrés, mely gyanús eredményt hoz, vagy
2. panaszok (bűzös hüvelyi váladékozás, mely lehet húslészerű is akár; erős, ciklusközi vérzés; együttlét alatt/után jelentkező vérzés; deréktáji fájdalom – csak hogy a leggyakoribbakat említsük) esetén a nőgyógyász felkeresése.

Lényeges elem a fizikális vizsgálat és a megtekintés (a méhnyak feltárása és kolposzkópos megtekintése).

Fizikális vizsgálattal megtapintják a méhnyakat, annak méretét és konzisztenciáját, megtapintják a hüvelyboltozatokat és hüvelyfalat és természetesen a méhtestet és a kismedencét. A méhnyakrákra gyanús elváltozás esetén fontos az ún. rektális vizsgálat, ami a végbélen keresztüli tapintást jelenti. Ezzel lényeges információt nyerhetünk a folyamat jelen állásáról, kiterjedéséről. Ezen vizsgálatok fájdalommentesek, nőgyógyász orvos végzi kellő óvatossággal.

A kolposzkópos (nagyító) kép alapján - amennyiben látható elváltozás - szóba jön biopszia, vagyis mintavétel. Ez egy hosszú eszközzel történik, általában fájdalommentes, de menstruációs görcshöz hasonló fájdalommal is járhat, mely általában perceken belül enyhül. Ez a legtöbb rendelőben, a nőgyógyászati vizsgálat során elvégezhető „beavatkozás”. Lényeges, hiszen szövettani diagnózist ad.

Másik diagnosztikus módszer az ún. konizáció vagy méhnyak kimetszés. Ezt egyébként legtöbbször biopsziát követően, daganatmegelőző állapot gyanúja miatt végzik, de sokszor egy ismétlődő kóros citológia és ismert, régóta fennálló HPV-fertőzés is indikációt jelent. A beavatkozás már kórházban, egynapos sebészeti ellátás keretei között történik, helyi érzéstelenítésben, vagy ún. narkózisban, vagyis altatásban (maszkos lélegeztetéssel, tehát nem intubálva). Az egész 10-15 percet vesz igénybe, mely során a méhnyak ék alakú kimetszését és indokolt esetben méhnyaki kaparékot nyer a nőgyógyász. A narkózis miatt a kisműtét során fájdalmat a páciens nem érez, azt követően menstruációs görcshöz hasonlítható fájdalom, illetve kevés vérzés lehetséges.

A biopszia és a konizáció mind diagnosztikai eszközök, szövettani eredményt biztosítanak, de terápiát nem jelentenek igazolt, mélyre terjedő (vagyis invazív) méhnyakrák esetén. Egy makroszkóposan előrehaladott esetben konizációra nincs is szükség, a biopszia elégséges.

A szövettani diagnózis felállítása után a folyamat kiterjedésének mértékét, vagyis a stádiumot kell felállítani. Ehhez adnak segítséget a képalkotó vizsgálatok, melyre beutalót a nőgyógyásztól kapunk. Lényeges szerepe van a kismedencei MR vizsgálatnak, mely az elváltozás környező szövetekhez való viszonyát is kiválóan mutatja, ez fontos információ, amennyiben a stádium alapján műtétre kerülne sor. Az MR vizsgálathoz kontrasztanyag adására van szükség, melyet szájon át kell elfogyasztani. A kismedencei MR mellett a másik választandó képalkotó a PET CT, mely CT vizsgálatot kombinálja a szövetek anyagcsere-mértékének vizsgálatával. Ahol fokozott az anyagcsere, ott kóros szövetszaporulat van, melyet a CT szépen mutat. A PET CT egy egész testet feltérképező vizsgálat, a véráramba juttatott vegyület (ún. radiofarmakon) segítségével jelölik a fokozott anyagcseréjű területet. Mindkét vizsgálat fájdalmatlan, pár órát vesz igénybe. .

A fizikai státusz, a szövettani diagnózis, valamint a képalkotó vizsgálatok eredményeinek értékelését az ún. onkoteam végzi, mely egy többtagú bizottság, ahol a komplex ellátás valamennyi szakterülete jelen van - tehát nőgyógyász, kismedencei daganatsebész, klinikai onkológus és sugárterapeuta, valamint radiológus - a képanyagok kiértékeléséhez. Az onkoteam felállítja a stádiumot, és a szakmai irányelveknek megfelelően javaslatot tesz a terápiára, mely lehet műtét vagy sugár- és kemoterápia.

Összefoglalva az orvos a következő vizsgálatokat végezheti:

• citológiai kenetvétel,
• HPV-teszt,
• biomarker vizsgálat,
• kolposzkóp - a kolposzkóp egy nagyító, amellyel közelebbi és felnagyított képben látja az orvos a méhszájat, és annak esetleges elváltozásait. “A méhszáj egy fánkra hasonlít.”

Pontos diagnózist ad:

• Punch-biopszia - több ponton kicsíp az orvos egy-egy mintát a méhnyak felületéről
   
• konizációs mintavétel - LOOP konizáció és hidegkéses kimetszés
   

A stádium meghatározásban segít:

• CT / MR / PET CT,
• ultrahang (hasi és hüvelyi),
• manuális vizsgálat (hüvelyi és végbélnyílás felőli).
   

Mi az a patológia? Ki az a patológus?

A patológia a legszerteágazóbb és így a legizgalmasabb szakterülete az orvostudománynak.

A patológia 85%-ban az betegből eltávolított szövet- és sejtminták feldolgozását végzi diagnosztikus céllal. A hatályos Egészségügyi törvény (1997. évi CLIV. tv. 204§) szerint valamennyi szövet, szerv vagy szervrészlet esetén szövettani vizsgálatot kell végezni. A vizsgálatot a patológiai laboratórium végzi, mely minden kórházban, egyetemen és országos intézetben működik. Vannak magánlaboratóriumok is.

A patológiai laboratóriumokban speciális személyzet dolgozik. Patológus szakorvosok, szakorvos jelöltek, rezidensek, biológusok mellett magasan képzett szövettani-, immunhisztokémiai szakasszisztensek, citológus előszűrő asszisztensek, okleveles boncmesterek, adminisztratív munkatársak, logisztikai segítők végzik napi rutin szerint feladataikat.

A patológus az orvosi egyetem elvégzését követően 5 év után szakvizsgát tesz szövettanból és kórbonctanból. Kiegészítő szakvizsga a citopatológia és a molekuláris genetikai diagnosztika. A patológus minden szakiránnyal foglalkozik, de hosszú évek alatt specializálódhat például többek között nőgyógyászati daganatok és betegségek diagnosztikájára is. A patológus az onkoteam meghatározó tagja.

A szövettani mintát a klinikus orvos veszi le, majd ezt a szövetdarabot előírás szerint a patológiai laboratóriumba küldi, ahol ezt feldolgozzák. A szövettani vizsgálat speciális tudást igényel, sok évi gyakorlás és tapasztalat szükséges hozzá. A szakmai előírásokat minden laboratórium egységesen alkalmazza. Például méhnyakrák-diagnosztikában meghatározott szövetblokkokat vizsgálnak, nyirokcsomókat elemeznek és immunhisztokémiai vizsgálatokat végeznek.

A vizsgálatról meghatározott tartalmú részletes szövettani lelet készül, a szövettani diagnózis alapján tervezhető meg a beteg további kezelése. Amennyiben a kezelési tervhez szükséges, molekuláris genetikai diagnosztikus vizsgálatokat végeznek. Centrumlaborokban sokgénes vizsgálatokat, genomikai profilozást is végeznek közfinanszírozottan.

A konvencionális vagy liquid based méhnyak kenetek, testüregi folyadékok, vékonytűvel vett aspirátumok vizsgálatát a citopatológus végzi. A vékonytű aspirátumot klinikus orvos és a citológiai szakrendelőben maga a citopatológus is leveheti.

A patológus sokat foglalkozik a betegekkel, gyakran hosszas nyomozómunkát folytat a beteg érdekében, hogy a legpontosabb diagnózis születhessen. A patológus részleteket, összefüggéseket vizsgál, leletével segíti a klinikus gondolkozását. A patológia a háttérben dolgozik, a betegek most már sokkal többet tudnak a szövettani- vagy citológiai leletük jelentőségéről. Ezek a leletek az EESZT Lakossági Portálról letölthetők.

A.) KONIZÁCIÓ

Rákmegelőző állapot:

A rákmegelőző állapotban már elindult a kóros sejtek szaporodása, de ez még nem rák. A rákmegelőző állapot minél korábbi felismerése lehetővé teszi azt, hogy a méhnyakrák kialakulását megelőzzük. Ilyenkor általában elég egy kisműtétet végezni a gyógyuláshoz. A rákmegelőző állapot tehát az esetek egy részében visszaalakulhat egészséges állapottá. A megfelelő diagnosztikus lépések – fizikális vizsgálat, biomarker vizsgálat, kolposzkópia, szövettan – segítenek eldönteni, hogy mi a valós helyzet a méhnyakon, és milyen lépések szükségesek ahhoz, hogy ne jusson el a folyamat az invazív rákos állapotig. A CIN a Cervicalis Intraepitelialis Neoplasia rövidítése, ami a méhnyak felszínén növekvő kóros sejtekre általánosan használt orvosi kifejezés. A neoplasia tehát olyan elváltozást jelent, amikor egy szövet kontroll nélkül növekszik.

Rákmegelőző állapotot jelent a CIN2 vagy CIN3 jelenléte, amelyeket közösen HSIL-nek nevezünk.

Rákmegelőző állapotok kezelési lehetőségei:

• megfelelő esetekben szoros megfigyelés kezelés nélkül,
• LOOP-konizáció,
• ritkábban hidegkés-konizáció.

Ha a konizáció megoldja a problémát, ne haladj tovább! A további állomások nem neked szólnak!

B.) MÉHNYAKRÁK

Méhnyakrák diagnózist megerősíthetik: tünetek, a nem negatív citológiai vizsgálat, HPV-teszt, HPV biomarker vizsgálat eredménye, kóros kép (kolposzkóppal felderített - a kolposzkóp egy nagyító, amellyel közelebbi és felnagyított képben látja az orvos a méhszájat, és annak esetleges elváltozásait. A méhszáj egy fánkra hasonlít), szövettani mintavétel eredménye (Punch-biopszia vagy konizáció), képalkotó vizsgálatok.

Stádiumok:

0. stádium: nem minősül invazív ráknak.

I. stádium: a tumor a méhnyakra korlátozódik.

IA: invazív carcinoma mikroszkópikusan igazolt;

A1: az invázió mélysége 3 mm-ig;

A2: az invázió mélysége 3 mm-5 mm közötti;

IB: szemmel látható daganat;

IB1:  < 4 cm.-es daganat, a látható daganat 4cm-es vagy ennél kisebb;

IB2:  > 4 cm.-es daganat;

II. stádium: a méhen túlra terjed a tumor, de nem éri el a kismedence falát és a hüvely alsó harmadát.

IIA: a tumor a hüvelyre terjed, de nem terjed a parametriumba (a méh két oldalán lévő kötőszövet);

IIA1: klinikailag látható, átmérője 4 cm-ig terjed;

IIA2: klinikailag látható, átmérője 4 cm-nél nagyobb;

IIB: a tumor beterjed a parametriumba;

III. stádium: a tumor ráterjed a kismedence falára, és/vagy a hüvely alsó harmadára, és/vagy gátolja a vese működését.

IIIA: a tumor ráterjed a hüvely alsó harmadára, de nem éri el a kismedence falát;

IIIB: a tumor ráterjed a kismedence falára, és gátolja a vese funkcionális működését;

IVA stádium: a tumor ráterjed a húgyhólyag izomzatára vagy a végbélre és/vagy túlterjed a kismedencén.

IVB: távoli áttétet ad.

FONTOS:

A nőgyógyászati daganatok kezelése onkológiai centrumban történjen, erre a területre specializálódott nőgyógyász onkológus, klinikai onkológus, daganatsebész által!

1. Nagyon korai stádium esetén elég a méhnyak külső részének eltávolítása, ez a konizáció.

2. Radikális méheltávolítás vagy Wertheim-műtét: a teljes méh, a kismedencei nyirokcsomók, a méhnyak melletti szövetek és a hüvely mandzsettájának eltávolítása – a petefészkek megfelelő feltételekkel megtarthatók.

3. Radikális trachelectomia: a méhtest és a petefészkek megtartása, a méhszáj radikális csonkolása a kismedencei/ART műtét.

4. Laparoszkópia: a fenti műtétek bizonyos esetben hastükrözéssel is elvégezhetők.

A daganatos megbetegedés műtéti kezelése, illetve annak kiterjesztése elsősorban a kialakult daganat nagyságától függ. Úgy is lehet fogalmazni, hogy minél kisebb a kialakult daganat, annál nagyobb a valószínűsége, hogy kevésbé kiterjesztett műtéttel lehet kezelni.

Soha ne keverjük össze a daganatmegelőző állapotot (lásd CIN3 – citológiai fogalom) a már kialakult daganattal!

Egészen korai stádiumban, azaz egészen kis daganatnál, ahol még a daganat elsősorban mikroszkópos méretű, lehetőség van a nem kiterjesztett műtétek végzésére, mint méhnyak konizáció - lásd konizáció állomás - vagy amennyiben már a gyermekvállalás kérdése nem merül fel, az egyszerű méheltávolításra is. Ezek a műtétek nem járnak az életminőség hosszú távú megváltozásával.

Ha a daganat ennél nagyobb méretet ért már el, de nem terjedt túl a kiindulási helyén, azaz a méhnyakon van csak, akkor kiterjesztett műtéttel, sugárkezelés nélkül is elérhetünk betegségből történő gyógyulást nagyon magas arányban.

Az ilyen műtét során kiterjesztett módon távolítják el a méhet, az azt tartó szalagokkal együtt, valamint a kismedencében futó erek mentén elhelyezkedő nyirokcsomókat, szükség szerint a petefészkeket, petevezetőket is.

Az ilyen kiterjesztett műtét az életminőséget is befolyásoló következményekkel járhat, amelyek egyrészt a méhszalagok eltávolításával járó idegek sérülésének, illetve a nyirokcsomók eltávolításának következményei. Ezeknél a pácienseknél a vizeletürítési zavar léphet fel, a hólyagteltség érzése eltűnik, vagy jelentősen megváltozik, illetve a telt hólyag kiürítése is jelentős zavart szenved. Egyszerűbbre fordítva, a betegek nem érzik hogy pisilniük kell és nem tudnak a megszokott módon pisilni, mert a hólyagot összehúzó izom beidegzése nem működik úgy, mint előtte. A betegeknek meg kell tanulniuk, hogy bizonyos időközönként el kell menniük, és haspréssel kell kiüríteniük a hólyagjukat. Általában ez megtanulható néhány hét alatt.

A másik következmény a székletürítés nehézségében mutatkozik, kifejezett székrekedés alakul ki, amely akár a teljes életet követően megmarad. Ez általában az étkezési szokások megváltoztatásával és egyéb házi praktikákkal javítható.

Szerencsére manapság már rendelkezésre áll az ún. idegkímélő technika is, amely során felkeresik a hólyagot és a végbelet beidegző hajszálvékony kis idegeket, és igyekeznek a műtét során megkímélni őket. A precíziós műtéti technika előnye, hogy a legtöbb idegkímélő módon operált betegnél nem alakul ki tartós vizelési és székletürítési zavar. Ez a módszer hazánkban is rendelkezésre áll.

Ritkán kialakuló tünet az egyik, vagy mindkét láb duzzanata, amely a kivett nyirokcsomók, illetve a megváltozott nyirokkeringés következménye. Szerencsére egy innovatív sebészi technikával kiválaszthatók a tumorhoz legközelebb elhelyezkedő, ún. őrszem nyirokcsomók. Ezek eltávolítása a legfontosabb, így van esély rá, hogy a jövőben az összes nyirokcsomó eltávolítása elhagyható lesz.

A radikális műtétnek van egy méhtest megtartó változata, amely a fertilitás (termékenység) megőrzését szolgálja. Amennyiben a daganat lokális, és egyéb körülmények sem akadályozzák, a nő még nem szült, akkor elvégezhető ez a műtéti típus. Ilyenkor a méhnyak radikális csonkolása történik, de a méhtest megmarad.

AZ ALTATÁS

Mi is az az anesztézia?

A szó jelentése érzésnélküliség, vagyis arra szolgál, hogy a fájdalmas vizsgálat vagy műtéti beavatkozás alatt kikapcsolja azokat a jelzéseket, amik a fájdalom érzését juttatják el az agyunkba.

Az anesztézia lehet általános = altatás, ilyenkor alszol, és semmit nem érzel, érzékelsz a külvilágból, vagy regionális = ilyenkor a testnek egy részét kapcsolják ki az érzések közvetítéséből, ilyen a spinális, epidurális, regionális és a helyi érzéstelenítés.

Mit csinál az aneszteziológus?

• veled egyetértésben megtervezi a műtéthez szükséges érzéstelenítést

• ellenőrzi az életfunkciókat a műtét/altatás alatt

• adagolja a gyógyszereket, altatógázokat, szükség esetén antibiotikumokat vagy vérkészítményeket

• megtervezi a műtét utáni fájdalomcsillapítást

• felügyeli a műtét utáni állapotodat az őrzőben vagy az intenzív osztályon

Mik a teendők műtét/altatás előtt?

• ha dohányzol, minél hamarabb hagyd abba, legjobb már hetekkel a tervezett műtét előtt

• a túlsúly fokozott műtéti rizikót jelent, ha lehet, egy könnyű diétával hozd formába magad

• ha van mozgó vagy törött fogad, keresd fel a fogorvosodat

• ha van krónikus alapbetegséged, menj el a gondozó orvosodhoz, hogy a lehető legjobb állapotba kerülj a műtét időpontjára

Mi az az aneszteziológiai ambulancia?

A műtét előtt találkozni fogsz egy aneszteziológussal, aki előzetes felmérést fog végezni az állapotodról, és megbeszélhetsz vele minden részletet az altatással kapcsolatban. Az aneszteziológiai ambulancián a háziorvosi vizsgálathoz hasonló vizsgálat történik, kikérdeznek, megmérik a vérnyomásodat, megnézik a leleteidet. Szinte minden esetben szükséges egy EKG és egy laborvizsgálat műtét előtt, de lehet, hogy egyéb eredményekre is szükség lesz, pl. mellkas röntgen, esetleg szívultrahang, ezt az aneszteziológus dönti el.

Mi történik a műtét előtt, alatt, után?

A műtét előtt már az előző napon valószínűleg be kell feküdni a kórházba. Sok helyen már vacsorázni sem lehet a műtét előtti napon, sőt lehet, hogy beöntést vagy hashajtót fogsz kapni. Erre azért van szükség, hogy kiürüljenek a belek, jobb műtéti körülményeket teremtve. Figyelj a folyadékbevitelre, inni a műtét előtt maximum két órával még lehet, vizet, teát vagy szűrt gyümölcslevet. Igyál eleget!

Már este is, de a műtét reggelén biztosan fogsz kapni egy „bátorító tablettát”, ez segít, hogy könnyebben átvészeld a műtét előtti várakozást.

És amikor eljön az idő, jön érted a műtősfiú. Le kell majd vetkőzni teljesen, lehet, hogy kapsz egy kórházi hálóinget, de az is lehet, hogy csak jól betakarnak. A műtőben kapsz egy sapkát, ellenőrzik a személyazonosságodat, a csuklódon lévő kis névjegykártyát, egyeztetik a műtét típusát.

Aztán előkészítenek az altatáshoz: EKG tappancsokat raknak a mellkasodra, vénát biztosítanak, vérnyomásmérőt helyeznek a felkarodra, ami 5 percenként mérni fog, az ujjad hegyére pedig kapsz egy kis csipeszt, ami a vér oxigénszintjét fogja mérni.

Ha epidurális kanült beszéltetek meg, azt ebben a fázisban teszik be. Fel kell majd ülnöd, kapsz egy kis helyi érzéstelenítőt a szúrás helyére, és két csigolya között bevezetik ezt a kis csövecskét, amin keresztül műtét után kaphatsz majd fájdalomcsillapítót.

Ezután jön az altatás: kapsz majd fájdalomcsillapítót, altatószert, és, ha már mélyen elaludtál, izomlazítót is, hogy a lélegeztető csövet be tudják helyezni a légcsövedbe. A műtét alatt az aneszteziológus minden életfontos paramétert folyamatosan ellenőrizni fog, ha szükséges, ad még gyógyszert, irányítja a lélegeztetést, folyadékot pótol, mindent megtesz azért, hogy a lehető legjobban bírd a műtétet.

Amikor a sebész befejezte, leállítják a gyógyszerek és altatógázok adagolását, és hagyják, hogy magadtól felébredj. Ébredés után még kába leszel, nem fogsz emlékezni rá, de átkerülsz majd az őrzőbe, ahol még rendszeresen mérik az életfontos paramétereket, lesz rajtad egy oxigénmaszk, és egy szakképzett nővér felügyeli a fájdalomcsillapítást. A hasadból valószínűleg drének lógnak majd ki, kötés lesz rajta, és szinte biztos, hogy hólyagkatétered lesz. Nyugi, semmit nem viszel haza, ezeket mind szépen fokozatosan eltávolítják majd, de most segítenek.

Az osztályra vissza:

Mikor már minden értéked stabil és a fájdalom is jól kontrollálható, visszakerülsz a „sima” osztályra. A műtét típusától függ, hogy mikor, de lassan elkezdhetsz kortyolni folyadékot, később ehetsz is pár falatot, szigorúan az előírt diétás szabályok szerint. Ne felejtsd, az egész hasadat megbolygatták, idő kell a beleknek, hogy magukhoz térjenek. Jön majd gyógytornász, lehet, hogy pszichológus, és persze a kezelőorvosod is elmondja majd a műtét menetét.

Lehet az altatásnak szövődménye?

Lehet. Minden orvosi beavatkozásnak lehetnek mellékhatásai és szövődményei, még akkor is, ha mindent elkövetnek, hogy ne legyen. A leggyakoribb mellékhatások: rossz közérzet, szédülés, hányinger, aluszékonyság, fejfájás, ezek rövid idő alatt maguktól is megszűnnek.

Az altatás leggyakoribb szövődménye a torokfájdalom (a lélegeztető cső miatt), illetve fogsérülés (ez pedig a lélegeztető cső behelyezésekor alakulhat ki). Ritkán előfordulhat vérnyomásingadozás, szívritmuszavar, szívelégtelenség, allergiás reakció gyógyszerekre, műtét utáni légzési nehézség, ezekre az altatóorvos előre figyelmeztetni fog, ha a műtét jellege vagy az alapbetegségeid miatt fokozott kockázatnak vagy kitéve.

FONTOS:

A nőgyógyászati daganatok kezelése onkológiai centrumban történjen, erre a területre specializálódott nőgyógyász onkológus, klinikai onkológus, daganatsebész által!

SUGÁRKEZELÉS=RADIOTERÁPIA

A sugárkezelés a daganatos elváltozás egyfajta kezelési lehetőségét jelenti, amely leggyakrabban röntgensugarakat, olykor radioaktív forrásokat használ. Az itt használt röntgensugarak erősebbek, mint a hagyományos diagnosztikai célú röntgensugarak. A sugárkezelés tehát a rák gyógyítását szolgálja, gátolja a daganat növekedését, hatására a korábbi fájdalom enyhül.

Sugárkezelés fajtái:

- Külső sugárkezelés (EBRT—External Beam Radiation Therapy)

- Belső sugárkezelés, közelterápia = Brachyterápia ( HDR-AL- High Dose Rate)

Sugárkezelés alkalmazása:

- Definitív sugárkezelés: az alapkezelés a sugárterápia, inoperabilis (nem műthető) állapot esetén. Abban az esetben, mikor a betegség kiterjedése nem tesz lehetővé műtétet, definitív sugárkezelés (a betegség teljes gyógyítását célzó beavatkozás, gyakran kombinálva szisztémás kezelésekkel): a kezelés célja a teljes tumormentesség elérése külső sugárkezelés és közelterápia kombinációjában.

- Posztoperatív sugárkezelés: a műtétet követő sugárterápia, általában nyirokcsomó-áttét miatt indokolt. Műtétet követően adott sugárkezelés (adjuváns kezelés): ebben az esetben a daganat műtéti eltávolítását követően a sugárkezelés célja az, hogy ne keletkezzenek a kismedencében, illetve a hüvelycsonkon lokális kiújulások, döntően megelőző kezelésről van szó. Adható külső sugárkezelés (EBRT) vagy közelterápia (HDR-AL brachyterápia) formájában.

- Palliatív célú: a helyi vagy a metasztatikus (áttétes) tünetek enyhítésére használják. Tüneti sugárkezelés (palliatív sugárterápia): előrehaladott betegségek esetén, mikor nem várható a betegség teljes gyógyulása, és a betegnek panaszai vannak (fájdalmat okozó áttétek, vérzést okozó tumor), alacsonyabb dózisban, rövidebb kezeléseket alkalmaznak tünetcsökkentés, életminőség-javítás céljából.

- Salvage: a korábban gyógyító kezelésen átesett betegnek kiújulása van, és ezt a kiújulást újra kezelik.

Kemoirradiáció

A radiokemoterápia/kemoirradiáció a sugárkezeléssel együtt végzett kemoterápia vagy biológiai terápia. Jellemzően méhnyakráknál alkalmazzák. A cél a sugárérzékenység növelése. A protokoll szerint Cisplatin kemoterápiás szert alkalmaznak (olykor 5-Fluorouracillal vagy Carboplatinnal kombinálva). A kemoterápiás kezelést heti egy alkalommal - csökkentett dózisban - kaphatod. Nem okoz hajhullást, de gyakori az émelygés, enyhébb hányinger. A kezelést megelőző napon vérvételre kell menned, majd a következő nap az orvosoddal konzultáltok, és ezt követi a kemoterápia. 2,5-3,5 óra alatt csöpög le a szer. A sugárkezelés a kemoterápia napján is esedékes. Ennél a kezelésnél nem hullik ki a szőrzet, a haj, gyengébb mellékhatásai vannak, mint az általános kemoterápiának. Émelygés, hányinger, hányás előfordulhat. Ennek megelőzésében vagy kezelésében az orvos segítséget nyújt.

Brachyterápia

A méhnyak daganatok sugárterápiájának szerves részét képezik a brachyterápiás, vagy más néven: közelterápiás beavatkozások.

A közelterápia lényege az, hogy nem egy külső sugárforrásból részesül a beteg kezelésben, hanem egy izotópot juttatnak a kezelendő területre, és ennek a segítségével történik meg a sugárkezelés.

Bizonyos esetekben önállóan történik meg a beavatkozás, de legtöbbször a külső sugárkezelést követően, azt kiegészítve kapják meg a kezelést a betegek.

Hazánkban a legelterjedtebb közelterápiás eszközök magas dózisteljesítményű gépek (HDR-AL), melyek irídium izotópot tartalmaznak.

A használatuk során egy nőgyógyászati vizsgálathoz hasonló, hanyatt fekvő pozícióban fekszel le (fel) (megfelelő tájékoztatást, előkészítést követően), és attól függően, milyen indikációban kapod a kezelést, vagy hüvelyi-, vagy a nyakcsatornán keresztül feljuttatott, speciális közelterápiás eszközökkel történik meg a kezelés.

Napjainkban a hagyományos RTG (röntgen) átvilágítóval történő vezérlést egyre inkább felváltják a modern CT-MR vezérelt, közelterápiás beavatkozások, melyek célja egyezik a külső kezelésnél megfogalmazottakkal: a daganat minél nagyobb dózissal történő ellátása a normál (nem kezelendő) szervek maximális védelme mellett.

A vizsgálat előtt egy öltözőbe mész be, ahol deréktól lefelé le kell vetkőzni. Ezt követően fel kell feküdni egy nőgyógyászati vizsgálóágyra.

Amennyiben a Brachyterápia előtt műtét történt nálad:

Az orvos felhelyezi az applikátorokat, majd kimegy. Kintről figyelnek, így bármi történne, azonnal tudsz jelezni, szólni a kint ülő személyzetnek. Egy kis feszítő érzést érezhetsz. Itt is a stressz, a félelem az, ami pszichésen jobban megterhelő. A kezelés kb. 10 percet vesz igénybe.

A terápia után javasolt egy kis pihenés. Amennyiben altatásban végezték, akkor előfordul, hogy egy éjszakára az intézményben marasztalnak.

Amennyiben inoperabilis (nem műthető) állapot miatt Brachyterápiában részesülsz:

Ebben az esetben a daganat nem került eltávolításra, így az applikátorokat (tű beszúrása, kanülők bevezetése) a daganatba helyezik el (gyűrű felhelyezése a méhnyakba). Az eszköz felhelyezése 2-3 percig tart.

A cél a daganat belsejébe történő sugárzás. Lehet, hogy elaltatnak, vagy érzéstelenítést kapsz, vagy akár egy tablettát - ami bódult állapotban tart egy kis időre - a kezelés elkezdése előtt, a fájdalom elkerülése érdekében. Érintettek elmondása alapján a műtét nélküli állapot brachyterápiás kezelése sajnos nem fájdalommentes, de nem kibírhatatlan, inkább kellemetlen érzéssel jár, melyen a fentebb említett érzéstelenítés, bódítás tud segíteni.

Az applikátorok behelyezése után előfordul, hogy át kell tolni a CT vizsgálóba, viszont a lábnak mozdulatlannak kell lennie, az asszisztensek és az orvos segít ebben. Sajnos az ember kiszolgáltatottnak érezheti magát a helyzet adta körülmények miatt, de arra kell összpontosítani, hogy a besugárzás eltüntetheti a daganatot.

A kezelés ideje alatt zene szól, így egy kicsit könnyebb talán átvészelni azt a kb. 10 percet, amíg a kezelés tart.

Nagyon fontos, hogy, ha nem is maradsz a kórházban, ülj le utána, legalább 20 percre megpihenni, mielőtt hazamész! Egy jó könyv elrepíti az időt!

Hallhattad már az „afterloading” kifejezést is.

Fontos fejlődés volt ezen a területen az ún. utántöltés (afterloading) technika. Ez azt jelenti, hogy az applikátor (tű vagy katéter, ahogy fent olvashattad) behelyezésekor a sugárforrás még egy tároló konténerben van, és csak akkor kerül az applikátorba, ha a kezelést elindítják. Ez a szakszemélyzet védelme miatt fontos, hiszen a kezelés akkor kezdődik, ha már egyedül vagy a helyiségben.

A közelterápia általában 3-4 alkalommal leadott kezelést jelent, másnaponta vagy hetente ismételve.

Egyébként a sugárkezelés nem igényel kórházi bentfekvést, de amennyiben nagy mennyiségű vérzés lép fel, vagy vérzés indokolja a mihamarabbi kezelés megkezdését, akkor kórházi tartózkodás indokolt.

Kérheted a kórházba való felvételt akkor is, ha messze laksz, és nem tudod biztosítani a napi bejárást.

FONTOS:
A nőgyógyászati daganatok kezelése onkológiai centrumban történjen, erre a területre specializálódott nőgyógyász-onkológus, klinikai onkológus, daganatsebész által!

Kemoterápia

Kemoterápiás szereknek nevezzük azokat a gyógyszereket, melyek hatásmechanizmusuk során károsítják a szervezet osztódó sejtjeit. Ezek a gyógyszerek ugyan minden sejtünkre hatnak, azonban lényegesen kisebb fokban károsítják a normál sejteket, mint a daganatosokat, amelyekkel szemben harcolnak. A kezelés során elpusztul az összes éppen osztódó sejt, azonban a kezelés utáni időszakban az egészséges sejtek az eredeti, normális mennyiségre szaporodnak, míg a daganatsejtekből kevesebb lesz, és számuk lassabban emelkedik a kiindulási értékhez képest.

A kezelés célja a daganatos beteg teljes gyógyulása, a daganatmentes időszak elérése, vagy ennek elmaradása esetén a daganat növekedésének lassítása, leállítása. Meg kell jegyeznünk azt is, hogy olykor csak a tünetek enyhítésére van lehetőségünk.

Kemoterápia csak a daganat szövettani típusának tisztázását követően, szakbizottsági döntésnek megfelelően adható, hiszen minden kezelést szerv-és szövetspecifikusan választanak ki az orvosok. A kezelési tervet az onkológus állítja fel, ez mindig az adott esettől és a kezelések hatékonyságától függ. A kemoterápiát minden alkalommal a páciensre dozírozzák (adagolják) testfelszín vagy speciális logaritmus alapján.

A kemoterápiának bizony vannak mellékhatásai. Mint minden gyógyszerkészítményre, a kemoterápiára is lehet allergiás a páciens. Sajnos a tenyérviszketéstől, a kipirosodástól a nehézlégzésen, a szívdobogásérzésen, a deréktáji fájdalmon át, a súlyos anafilaxiás reakciókig bármi előfordulhat, azonban szakképzett személyzet áll rendelkezésre, akik ezeket a reakciókat azonnal kezelni tudják.

Amennyiben a beteg rosszul tolerálja a kezelést, a panasz súlyosságától függően akár a kemoterápiás készítmény változtatására is sor kerülhet. A panaszok enyhítésére, kivédésére a kezelés előtt előkészítő gyógyszereket alkalmaznak, melyek gondoskodnak a gyomor védeleméről, illetve allergia elleni antihisztamint, szteroidot és hányingercsillapító gyógyszert is kap a beteg. Számítani kell arra is, hogy a páciens otthonában további mellékhatások várhatóak. A hányinger, a hányás, a hasmenés és a székrekedés gyakori panasz. Vannak készítmények, melyek alkalmazása a bőr, a haj és a köröm állapotát is érintik, mint a haj elvesztése, vagy a körmök elszíneződése, gombásodása. Nyálkahártya-gyulladás, szájszárazság is jelentkezhet. A vérsejteket érintő mellékhatások fokozódnak a felvett kemoterápiák számával, így csökkent fehérvérsejt, vörösvérsejt és vérlemezke számot mutatnak a laborvizsgálatok eredményei. A kemoterápia és a daganat maga is fokozza a trombózis-készséget, így az orvosok vérhígító készítményt alkalmaznak ennek megelőzésére.

Szívizomkárosodás a kardiotoxikus készítmények esetében várható, így szívultrahang vizsgálattal figyelemmel kísérjük a szív pumpafunkcióját, hiszen csak adott határérték felett adhatóak ezek a készítmények. Vannak olyan gyógyszerek, melyek a perifériás idegeket bántják, így a talp és az ujjbegyek zsibbadását okozzák. Máj- és vesefunkciós eltérések abból adódhatnak, hogy a kemoterápiás hatóanyagok vagy a májon vagy a vesén keresztül választódnak ki.

A kemoterápia menete

Minden kezeléssorozat egy megbeszéléssel indul, ahol az orvos és a beteg meghatározzák a célt, és megtervezik a kezeléseket. Megbeszélik, hogy milyen mellékhatások várhatók, és minden felmerülő kérdésre választ adnak. Szó esik arról is, hogy a táplálkozáson keresztül hogyan védjük ki a panaszokat, és mivel segíthető még a gyógyulás. Ilyenkor felírják az előkészítő gyógyszereket is, és megbeszélik az adagolásukat. A kezelésekre reggel kell érkezni, mert a gyógyszer vénás infúziós beadása órákat vehet igénybe, de a jó hír, hogy még aznap haza is mehetnek a betegek. Az első kezeléskor beleegyező nyilatkozatot kell a páciensnek aláírnia, esetenként a szívultrahang eredmény is szükséges. Minden kezelés előtt friss laborvizsgálatot végeznek, mely tartalmazza a vérképet, máj- és vesefunkciós paramétereket, ionokat, vizeletvizsgálatot. Amennyiben ezek megfelelnek a kezeléshez, súlymérést követően kiszámolják a kemoterápia dózisát. A betegnek ilyenkor lehetősége van arra, hogy megbeszélje a panaszait orvosával, és megoldást keresnek rá. Ezek után a kezelési lappal a kemoterápiás kezelőbe irányítják a beteget, ahol a gyógyszertárból megrendelt gyógyszer megérkezését követően a nővér beköti az előírt készítményt, amennyiben a beteg vitális paraméterei rendben vannak. A kezelő helyiségek jól felszereltek a beteg ellátására és kényelméhez igazodva.

Amennyiben zavartalanul lefolyt a kezelés, a beteg kézhez kapja az ambuláns lapját, a beutalót, a receptjeit, és otthonába távozhat. Kezelést követően 1 héttel vérkép laborvizsgálat szükséges, annak ellenőrzésére, hogy a kemoterápia milyen mértékben károsította a csontvelőt, és amennyiben szükséges, lehetőség van a csontvelő támogatására.

Kóros értékek: fehérvérsejtszám 2,0 G/l alatt; abszolút neutrofil szám 1,5 G/l alatt; hemoglobin 9,0 g/dl alatt; vérlemezke 100 G/l alatt. A mellékhatások a kezelést követő másod-harmadnap jelentkeznek változó intenzitással. A páciensek a megbeszélteknek megfelelően járnak el a mellékhatások megjelenésekor, de olykor előfordul, hogy orvosi segítségre van szükségük ezek megoldására, ilyenkor az egészségügyi személyzet a betegek rendelkezésére áll a megadott elérhetőségeken.

A kezelések hatékonyságát képalkotó vizsgálattal, bizonyos tumorok esetén tumormarkerrel követik. Amennyiben rezisztencia alakul ki egy készítménnyel szemben, terápiaváltásra kényszerülnek, ezzel kapcsolatban az orvos kimerítő tájékoztatást fog adni betegének.

Kemoterápiás kezelésfajták

Neoadjuváns kemoterápia: a rosszindulatú daganat felismerését követően kemoterápiát választunk első kezelési módnak, ha a műtét azonnal nem kivitelezhető. A kemoterápia hatását képalkotó vizsgálatokkal ellenőrizzük, és az eredmények alapján döntünk a műtétről, melyet további kemoterápia követ.

Adjuváns kemoterápia: a daganatos betegségben a műtétet követő kezelés, amikor az operációt követően kezelést javasolunk, hogy a kiújulás esélyét csökkentsük. Mindig fix alkalom, a kezelés elején tudjuk, mikor lesz vége.

Elsővonalbeli kemoterápia: a daganat felfedezésekor, vagy műtétet követően visszamaradt daganat esetén az elsőként választandó, leggyakrabban használt kemoterápiás szerekre vonatkozik. Ha rezisztencia alakul ki a gyógyszer ellen, akkor hatóanyagot kell váltanunk.

Többedvonalbeli kezelés: rezisztencia miatt gyógyszerváltást követően adott gyógyszer, mely tumormentességig vagy rezisztenciáig, a daganatos betegség rosszabbodásáig adható.

PARÓKA/KENDŐ:

Paróka:

A parókát/kendőt bizonyos kezelések mellé felírják receptre, így kedvezményesebb áron lehet hozzájutni. A receptet már az első kezelés alkalmával megkapják a betegek, és maguk választanak üzletet és parókát. A kedvezmény mértéke üzletenként eltérő lehet. Érdemes az első kezelést követően parókákat próbálni, mert általában az első kezelést követő 10-14. napon szinte a teljes hajkoronát elveszti a páciens. A parókát értékesítő üzletekben nagyon tapintatosak és segítőkészek az alkalmazottak. Érdemes több fazont is próbálni, hogy kialakuljon, melyik a legkomfortosabb viselet számunkra. Azzal is számolni kell, hogy a paróka próbálásakor még megvan a hajunk, viszont, amikor már viseljük magát a parókát, nem lesz olyan hajtömeg alatta. A paróka alá - hogy ne irritálja a fejbőrt - lehet nylon harisnya anyagból készült kis sapkát venni.

Van igazi hajból készült és műhajból készült paróka. A műhajból készült paróka ápolása nagy odafigyelést igényel: extrém hőhatásnak nem szabad kitenni, hajszárítóval és hajvasalóval általában nem formálható, azonban speciális készítményekkel mosható. A paróka fazonját megtartja mindenféle formázás nélkül is a mosást követően. A valódi hajból készült paróka ápolása nagyon hasonlít a saját hajunk ápolásához.

Kendő:

A paróka mellett/helyett lehetőség van kendő viselésére is. Ebből is többféle megoldás létezik. Vannak előre gyártott kendők, amiket csak, mint egy “sapka” kell felvenni, és esetleg hátul a tarkónál megkötni. Általában puha pamut anyagból, esetleg öko-pamutból készülnek, hogy a kopasz fejbőrön kényelmes viseletet adjanak. Nagyon komfortos viselet, akár többféle szín és fazon is beszerezhető, így változatosabbá tehető az öltözködésünk. Az előre megvarrt kendők mellett nagyon praktikus a normál női kendők, sálak viselése is. Ezek általában téglalap alakú, hosszú kendők, amikkel - megfelelő kötési technikával - olyan végeredményt érhetünk el, mint egy előre megvarrt kendővel. Ezek lehetnek pamutból vagy selyemből, esetleg keverék anyagból készült vékony sálak is. Nagyon komfortos a viselésük.

Turbán:

A kendők mellett lehet a paróka árusító üzletekben ún. turbánokat is vásárolni. Ezek az általában - évszaknak megfelelően - vastagabb vagy vékonyabb pamutból készült kis “sapkák”, némi rafinériával megvarrva. Nagyon egyszerű a viselésük, mert tényleg csak, mint egy sapkát kell felvennünk.

Mi szól mellette és ellene?

Paróka

Mellette:

• egy jól megválasztott fazon esetében kívülálló számára szinte észrevehetetlen, úgy tudjuk viselni, mint a saját hajunkat

• nem igényel napi fazonbeállítást

• könnyű kezelés

• bizonyos munkakörökben, vagy, ha nem szeretnénk a környezetünk tudomására juttatni betegségünket, egy optimális megoldás

• szinte mindenféle tevékenység végezhető vele, akár sportolás is

• recepttel támogatott a vásárlása

Ellene:

• melegebb viselet

• nehéz az eredeti hajszínünkhöz és formánkhoz nagyon hasonlót találni

• speciális eszközöket igényel az ápolása

• megosztóbb a viselése

• nem mindenki tudja elviselni a fejbőrén a parókát

• “idegen érzés” a tükörbe nézve

Kendő

Mellette:

• nagyon komfortos viselet

• többféle kendővel változatosabbá tehetjük az öltözködésünket

• nem meleg a nyári napokon sem

• olcsóbban beszerezhető

• a kezelések befejeztével is tovább hordható sálként/női kendőként, mint a sziluettünk része

• szépen kiemeli az arcvonásokat

• mindenféle tevékenység végezhető benne

• nem igényel kifejezett ápolást, mosható, gyorsan szárad

• könnyen variálható

Ellene:

• egyértelműsíti a betegségünket

• támogatás nem kérhető rá

• picivel több időt igényel a felkötése (kivéve, ha előre varrt kendőről van szó)

• a fület eltakarja, ami zavaró lehet

Fontos:

Védeni kell a napsugárzástól a bőrt, mert a citosztatikumok fényérzékenyek, és hamarabb bomlanak le fény hatására a szervezetünkben.
 

Méhnyakdaganatos betegek kezelését követően egy nagyon fontos, szoros orvos–beteg interakciót igénylő időszak következik, mely során a páciensek meghatározott időközönként kontroll vizsgálaton jelennek meg. Az utánkövetés jelentősége az első időszakban annak felmérése, hogy a kezeléssel daganatmentes állapotot sikerült-e elérni illetve, hogy a kezelés eredményezett-e bármilyen, addig megszokottól eltérő, kellemetlen állapotot (pl. sugárkezelést követő hüvelyszárazság, hüvely-összetapadás, véres vizelet – fájdalmas vizelés, véres széklet – fájdalmas székelés), melyet kezelni kell. A kontrollok legfőbb szerepe az esetleges daganatkiújulás mihamarabbi felismerése.

A betegek állapotának követése általában a kezelést végző orvos feladata. Ennek megfelelően azon páciensek követését, akik sugár- és kemoterápiában részesültek, általában a sugárterapeuta, míg a műtéten átesett betegek további kontrollját az operáló orvos végzi. (Megemlítenénk, hogy ettől eltérő is lehet a kontrollt végző orvos személye, hiszen itthon erről nincs egységes állásfoglalás.)

A követés meghatározott időközönként történik. Az első két évben háromhavonta, azt követően további 3 éven át félévente. Az öt év elteltével évenkénti kontroll javasolt a nemzetközi ajánlásoknak megfelelően.

A kontrollok során állapotfelmérés, fizikai vizsgálat, illetve az elkészült képalkotó vizsgálat kiértékelése történik. A fizikai vizsgálat során átnézik a hüvelyt, a méhnyakat megtekintik és megtapintják, áttapintják a kismedencét és a lágyékhajlatot, valamint a kulcscsont körüli, fölötti nyirokcsomó-régiót is. Bármely kóros tapintási lelet esetén kismedencei MR vizsgálat vagy mellkas-has-kismedencei CT kérhető. Daganatkiújulás gyanúja esetén PET-CT vizsgálat is igényelhető - elsősorban akkor, ha annak elhelyezkedése miatt mintavétel (szövettani igazolásra) nem kivitelezhető. Az említett képalkotó vizsgálatok valamelyikét (CT vagy MR) panaszmentes páciensek esetén – a kezdeti stádiumtól és rizikótényezőktől kell végezni, képalkotó vizsgálat nem szükséges minden esetben. Megemlítenénk a hüvelyi ultrahangvizsgálat szerepét is, mely elsősorban műtéten átesett páciensek hüvelycsonk körüli vizsgálatára használható sokszor a kontrollvizsgálat során, két képalkotó között.

Sugár- és kemoterápiával kezelt páciensek kontroll citológiai-, tehát kenetvizsgálata kevésbé informatív, hiszen a sugárkezelés okozta roncsoló hatás miatt biztonsággal nem értékelhető a kenet, e tekintetben mondhatjuk, hogy akár szükségtelen is a kenetvétel ez esetben.

A kontroll vizsgálat fontos részét képezi a páciensek oktatása is. Meg kell tanítani a betegeket, hogy melyek azok a tünetek, melyekre figyelniük kell, amelyek az esetleges betegség kiújulást vagy a sugár- és kemoterápia késői hatását jelezhetik.

Ilyen tünetek lehetnek: hüvelyi vérzés, hasi fájdalom, gyakori puffadás, székrekedés, vizelési zavarok, alsóvégtagi ödéma, derékfájdalom, mely kisugárzik, stb.

Ki kell térni a szexuális élet esetleges kellemetlenségeire mind pszichés, mind fizikai vonatkozásban (hüvely összetapadása, szárazsága). Meg kell beszélni a korábban még változókoron át nem esett hölgyek esetében az esetleges hormonhiány következményeit (forróság érzet, izzadás, korai csontritkulás, szív- érrendszeri hatások) és lehetséges kezelési módját.

A kontroll vizsgálatok tehát komplex szemléletet igényelnek, fontos a páciens részletes beszámolója panaszairól és mindenképp kiemelendő, hogy sokszor több szakma együttesen tud segíteni (gyógytorna, fizikoterápia, urológus, pszichológus stb.).

Tudjuk, hogy a kontrollvizsgálatok lelkileg nagyon megterhelőek, de gondoljunk mindig arra, hogy jövőnk és egészségünk múlik rajta, így semmiképpen ne halogassuk azokat!

Ne feledkezz meg a rendszeres kontrollvizsgálatokról! Minden jót kívánunk Neked!

Az esetek döntő többségében a recidívák, áttétek a kismedencében alakulnak ki.

A kiújult daganat eleinte ritkán okoz panaszt, aztán a nagysága miatt, illetve esetlegesen másik szerv érintettsége miatt kialakulnak a panaszok (hólyag, végbél résznél), fájdalmat okozva.

A tünetek előtt a megfelelő időközönként végzett képalkotó vizsgálatok - CT, vagy MR - segítenek ezeket korábban felfedezni. Adott esetben gyakorlott kézzel végzett ultrahang vizsgálat is megfelelő lehet a kiújulás kiszűrésére.

A méhnyakrák kiújulása és kivizsgálása

A méhnyakdaganat 5 éven túli gyógyulási esélye a korai stádiumban felismert daganatoknál a legjobb. Sajnos csakúgy, mint valamennyi rosszindulatú daganatos betegség, a méhnyakrák is hajlamos kiújulásra, melyet leginkább a kezdeti tumorméret és nyirokcsomó érintettség jelezhet előre. Méhnyakdaganat esetében statisztikai adatok alapján a kiújulás az elsődleges kezelést követő első két évben a leggyakoribb, de szerencsére a kezelt betegek többsége véglegesen meggyógyul.

A kiújult vagy szaknyelven recidív daganat felismerése nem csak kontrollok során, a képalkotó vizsgálatokat elemezve lehetséges, hanem a panaszok is gyanút kelthetnek. Éppen ezért fontos, hogy az érintettek tisztában legyenek a figyelemfelhívó tünetekkel. A méhnyakdaganat az esetek közel felében „lokoregionálisan” vagyis az eredeti daganat helyének megfelelően alakul ki (pl. hüvelyfal, hüvelycsonk – műtétet követően, méhnyak – sugárkezelés után), vagyis a medencefalat nem érintve, a kismedencében jön létre. Ennek megfelelően a hüvelyi vérzés, vizelési problémák (véres vizelet, fájdalmas vizeletürítés, vizeletelakadás, hüvelyen keresztüli vizeletcsorgás), székelési problémák (székrekedés, véres széklet, széklet hüvelyen keresztüli ürülése), kismedencei fájdalom, derékfájdalom mind alarmírozó tünetek.

Panaszok esetén, illetve azok hiányában a kontroll vizsgálatok során - a lokoregionális kiújulás gyakoriságát is figyelembe véve - a fizikális vizsgálatnak kiemelt szerepe van, hisz sokszor az elváltozások tapinthatóak.

A kontrollok során meghatározott időközönként mellkas-has-kismedencei CT vagy kismedencei MR vizsgálat kérhető. Ezen túl a kismedencei/hüvelyi ultrahang vizsgálatnak is meghatározó szerepe van a recidíva mielőbbi felismerésében. A képalkotókkal leírt, kórosnak tűnő szövetszaporulat esetén a kezelés előtt szükség van szövettani tisztázásra, bizonyításra. Ma már egyre több helyen áll rendelkezésre az ún. core-biopszia, vagyis az ultrahang- vagy CT vezérelt mintavétel, mely ambuláns ellátás keretei között elvégezhető, minimális fájdalommal járó beavatkozás.

A szövettan pozitivitása esetén, tehát szövettannal igazolt kiújulás esetében, ha a páciens már korábban sugárkezelésben részesült, akkor az esetleges kezelési mód a műtét. Az operábilitás - vagyis műthetőség - eldöntésére PET-CT vizsgálat kérendő. A PET-CT egy olyan képalkotó vizsgálat, ahol a daganatos sejtek fokozott anyagcseréjére alapozva jelölt cukormolekulát juttatnak a szervezetbe, és CT vizsgálatot végezve, speciális technikával, ezen jelölt cukormolekulák „világítanak”, így a daganatos terület azonosítható, környezetéhez való viszonya meghatározható. PET-CT-vel a kiújulás esetleges műtéti kezelése nagyon szépen tervezhető.

Amennyiben az elsődleges kezelést követően a betegség kiújul a kismedencében, és már további sugárkezelés nem jöhet szóba, illetve a testben máshol nincsen daganatos áttét, akkor lehetőség van a kialakult nehéz helyzet kiterjesztett műtéti kezelésére. Ez lehet hagyományos méheltávolítás, radikális méheltávolítás (Wertheim-műtét) és exenteráció.

Az ilyen esetekben a daganat kiterjedtségétől függően gyakran a daganattal együtt a húgyhólyag vagy a végbél is eltávolításra kerülnek. Az esetek jelentős részében nincsen mód az eredeti anatómiai viszonyok helyreállítására, és a beteg hasfalán ún. sztómát kell kialakítani. A sztóma lehet a vizelet-, vagy a székletürítés vagy mindkettő egyidejű megoldása. A kialakított sztómák az életminőség jelentős megváltozását hozzák magukkal, de egyrészről a betegek hosszú távon ezek használatát megtanulva csaknem teljes értékű életet tudnak élni, másrészről a műtét a betegségből való gyógyulás egyetlen lehetőségét jelentheti a páciens számára. Természetesen a szakemberek törekszenek arra, hogy lehetőség szerint a végleges kivezetéseket elkerüljék.

Háromféle kismedencei exenteráció létezik:

• elülső exenteráció: méhnyak, méh, petefészkek és a hüvely egésze vagy egy része, nyirokcsomók, hólyag eltávolításra kerülnek. E művelet után a has felületén lesz egy nyílás, amelyet sztómának vagy urosztómiának hívnak. A vizelet a veséből (az ureterekből) és a sztómából egy zacskóba áramlik.

• Hátsó exenteráció: méhnyak, méh, petefészkek és a hüvely egésze vagy egy része, nyirokcsomók, végbél és a vastagbél egy része eltávolításra kerül. Ezt a műveletet követően a has felületén nyílás nyílik, amelyet sztómának vagy kolosztómának neveznek.

• Teljes exenteráció: méhnyak, méh, petefészkek és a hüvely egésze vagy egy része, nyirokcsomók, alsó bél és végbél, hólyag kerülnek eltávolításra. A műtétkor mind kolosztóma, mind urosztóma kerül kialakításra. Két kivezetést jelent, de egyes kórházakban lehet egy nyílás mind a széklet, mind a vizelet ürítésére.

Hüvely rekonstrukciója: ha orvosának el kell távolítania a teljes hüvelyt, akkor bizonyos esetekben lehet újat rekonstruálni bőrből és a test más részeiből származó szövetekből.

AZ ALTATÁS

Mi is az az anesztézia?

A szó jelentése érzésnélküliség, vagyis arra szolgál, hogy a fájdalmas vizsgálat vagy műtéti beavatkozás alatt kikapcsolja azokat a jelzéseket, amik a fájdalom érzését juttatják el az agyunkba.

Az anesztézia lehet általános = altatás, ilyenkor alszol, és semmit nem érzel, érzékelsz a külvilágból, vagy regionális = ilyenkor a testnek egy részét kapcsolják ki az érzések közvetítéséből, ilyen a spinális, epidurális, regionális és a helyi érzéstelenítés.

Mit csinál az aneszteziológus?

• veled egyetértésben megtervezi a műtéthez szükséges érzéstelenítést

• ellenőrzi az életfunkciókat a műtét/altatás alatt

• adagolja a gyógyszereket, altatógázokat, szükség esetén antibiotikumokat vagy vérkészítményeket

• megtervezi a műtét utáni fájdalomcsillapítást

• felügyeli a műtét utáni állapotodat az őrzőben vagy az intenzív osztályon
   

Mik a teendők műtét/ altatás előtt?

• ha dohányzol, minél hamarabb hagyd abba, legjobb hetekkel a tervezett műtét előtt

• a túlsúly fokozott műtéti rizikót jelent, ha lehet egy könnyű diétával hozd formába magad

• ha van mozgó vagy törött fogad, keresd fel a fogorvosodat

• ha van krónikus alapbetegséged, menj el a gondozó orvosodhoz, hogy a lehető legjobb állapotba kerülj a műtét időpontjára

Mi az az aneszteziológiai ambulancia?

A műtét előtt találkozni fogsz egy aneszteziológussal, aki előzetes felmérést fog végezni az állapotodról, és megbeszélhetsz vele minden részletet az altatással kapcsolatban. Az aneszteziológiai ambulancián a háziorvosi vizsgálathoz hasonló vizsgálat történik, kikérdeznek, megmérik a vérnyomásodat, megnézik a leleteidet. Szinte minden esetben szükséges egy EKG és egy laborvizsgálat műtét előtt, de lehet, hogy egyéb eredményekre is szükség lesz, pl. mellkas röntgen, esetleg szívultrahang, ezt az aneszteziológus dönti el.
 

Mi történik a műtét előtt, alatt, után?

A műtét előtt már az előző napon valószínűleg be kell feküdni a kórházba. Sok helyen már vacsorázni sem lehet a műtét előtti napon, sőt lehet, hogy beöntést vagy hashajtót fogsz kapni. Erre azért van szükség, hogy kiürüljenek a belek, jobb műtéti körülményeket teremtve. Figyelj a folyadékbevitelre, inni a műtét előtt maximum két órával még lehet, vizet, teát vagy szűrt gyümölcslevet. Igyál eleget!

Már este is, de a műtét reggelén biztosan fogsz kapni egy „bátorító tablettát”, ez segít, hogy könnyebben átvészeld a műtét előtti várakozást.

És amikor eljön az idő, jön érted a műtősfiú. Le kell majd vetkőzni teljesen, lehet, hogy kapsz egy kórházi hálóinget, de az is lehet, hogy csak jól betakarnak. A műtőben kapsz egy sapkát, ellenőrzik a személyazonosságodat, a csuklódon lévő kis névjegykártyát, egyeztetik a műtét típusát.

Aztán előkészítenek az altatáshoz: EKG tappancsokat raknak a mellkasodra, vénát biztosítanak, vérnyomásmérőt helyeznek a felkarodra, ami 5 percenként mérni fog, az ujjad hegyére pedig kapsz egy kis csipeszt, ami a vér oxigénszintjét fogja mérni.

Ha epidurális kanült beszéltetek meg, azt ebben a fázisban teszik be. Fel kell majd ülnöd, kapsz egy kis helyi érzéstelenítőt a szúrás helyére, és két csigolya között bevezetik ezt a kis csövecskét, amin keresztül műtét után kaphatsz majd fájdalomcsillapítót.

Ezután jön az altatás: kapsz majd fájdalomcsillapítót, altatószert, és, ha már mélyen elaludtál, izomlazítót is, hogy a lélegeztető csövet be tudják helyezni a légcsövedbe. A műtét alatt az aneszteziológus minden életfontos paramétert folyamatosan ellenőrizni fog, ha szükséges ad még gyógyszert, irányítja a lélegeztetést, folyadékot pótol, mindent megtesz azért, hogy a lehető legjobban bírd a műtétet.

Amikor a sebész befejezte, leállítják a gyógyszerek és altatógázok adagolását, és hagyják, hogy magadtól felébredj. Ébredés után még kába leszel, nem fogsz emlékezni rá, de átkerülsz majd az őrzőbe, ahol még rendszeresen mérik az életfontos paramétereket, lesz rajtad egy oxigénmaszk, és egy szakképzett nővér felügyeli a fájdalomcsillapítást. A hasadból valószínűleg drének lógnak majd ki, kötés lesz rajta, és szinte biztos, hogy hólyagkatétered lesz. Nyugi, semmit nem viszel haza, ezeket mind szépen fokozatosan eltávolítják majd, de most segítenek.

Az osztályra vissza:

Mikor már minden értéked stabil, és a fájdalom is jól kontrollálható, visszakerülsz a „sima” osztályra. A műtét típusától függ, hogy mikor, de lassan elkezdhetsz kortyolni folyadékot, később ehetsz is pár falatot, szigorúan az előírt diétás szabályok szerint. Ne felejtsd, az egész hasadat megbolygatták, idő kell a beleknek, hogy magukhoz térjenek. Jön majd gyógytornász, lehet, hogy pszichológus, és persze a kezelőorvosod is elmondja majd a műtét menetét.

Lehet az altatásnak szövődménye?

Lehet. Minden orvosi beavatkozásnak lehetnek mellékhatásai és szövődményei, még akkor is, ha mindent elkövetnek, hogy ne legyen. A leggyakoribb mellékhatások: rossz közérzet, szédülés, hányinger, aluszékonyság, fejfájás, ezek rövid idő alatt maguktól is megszűnnek.

Az altatás leggyakoribb szövődménye a torokfájdalom (a lélegeztető cső miatt) illetve fogsérülés (ez pedig a lélegeztető cső behelyezésekor alakulhat ki). Ritkán előfordulhat vérnyomásingadozás, szívritmuszavar, szívelégtelenség, allergiás reakció gyógyszerekre, műtét utáni légzési nehézség, ezekre az altatóorvos előre figyelmeztetni fog, ha a műtét jellege vagy az alapbetegségeid miatt fokozott kockázatnak vagy kitéve.

SUGÁRKEZELÉS=RADIOTERÁPIA

A sugárkezelés a daganatos elváltozás egyfajta kezelési lehetőségét jelenti, amely leggyakrabban röntgensugarakat, olykor radioaktív forrásokat használ. Az itt használt röntgensugarak erősebbek, mint a hagyományos diagnosztikai célú röntgensugarak. A sugárkezelés tehát a rák gyógyítását szolgálja, gátolja a daganat növekedését, hatására a korábbi fájdalom enyhül.

Sugárkezelés fajtái:

- Külső sugárkezelés (EBRT—External Beam Radiation Therapy)

- Belső sugárkezelés, közelterápia = Brachyterápia (HDR-AL- High Dose Rate)

Sugárkezelés alkalmazása:

- Definitív sugárkezelés: az alapkezelés a sugárterápia, inoperabilis (nem műthető) állapot esetén. Abban az esetben, mikor a betegség kiterjedése nem tesz lehetővé műtétet, definitív sugárkezelés (a betegség teljes gyógyítását célzó beavatkozás, gyakran kombinálva szisztémás kezelésekkel): a kezelés célja a teljes tumormentesség elérése külső sugárkezelés és közelterápia kombinációjában.

- Posztoperatív sugárkezelés: a műtétet követő sugárterápia, általában nyirokcsomó áttét miatt indokolt. Műtétet követően adott sugárkezelés (adjuváns kezelés): ebben az esetben a daganat műtéti eltávolítását követően a sugárkezelés célja az, hogy ne keletkezzenek a kismedencében, illetve a hüvelycsonkon lokális kiújulások, döntően megelőző kezelésről van szó. Adható külső sugárkezelés (EBRT) vagy közelterápia (HDR-AL brachyterápia) formájában.

- Palliatív célú: a helyi vagy a metasztatikus (áttétes) tünetek enyhítésére használják. Tüneti sugárkezelés (palliatív sugárterápia): előrehaladott betegségek esetén, mikor nem várható a betegség teljes gyógyulása, és a betegnek panaszai vannak (fájdalmat okozó áttétek, vérzést okozó tumor) alacsonyabb dózisban, rövidebb kezeléseket alkalmaznak tünetcsökkentés, életminőség-javítás céljából.

Ugyancsak gyakori kérdés, hogyan is működik a sugárkezelés, tulajdonképpen mi is a sugárterápia? A méhnyakrákok kezelésében alapvetően 2 formáját használjuk a sugárterápiának: a külső sugárkezelést (EBRT) valamint a brachy- vagy közelterápiát (HDR-AL)

- Salvage: a korábban gyógyító kezelésen átesett betegnek kiújulása van és ezt a kiújulást újra kezelik.

Kemoterápiás szereknek nevezzük azokat a gyógyszereket, melyek hatásmechanizmusuk során károsítják a szervezet osztódó sejtjeit. Ezek a gyógyszerek ugyan minden sejtünkre hatnak, azonban lényegesen kisebb fokban károsítják a normál sejteket, mint a daganatosokat, amelyekkel szemben harcolnak. A kezelés során elpusztul az összes, éppen osztódó sejt, azonban a kezelés utáni időszakban az egészséges sejtek az eredeti, normális mennyiségre szaporodnak, míg a daganatsejtekből kevesebb lesz, és számuk lassabban emelkedik a kiindulási értékhez képest.

A kezelés célja a daganatos beteg teljes gyógyulása, a daganatmentes időszak elérése, vagy ennek elmaradása esetén a daganat növekedésének lassítása, leállítása. Meg kell jegyeznünk azt is, hogy olykor csak a tünetek enyhítésére van lehetőségünk.

Kemoterápia csak a daganat szövettani típusának tisztázását követően, szakbizottsági döntésnek megfelelően adható, hiszen minden kezelést szerv-és szövetspecifikusan választanak ki az orvosok. A kezelési tervet az onkológus állítja fel, ez mindig az adott esettől és a kezelések hatékonyságától függ. A kemoterápiát minden alkalommal a páciensre dozírozzák (adagolják) testfelszín vagy speciális logaritmus alapján.

A kemoterápiának bizony vannak mellékhatásai. Mint minden gyógyszerkészítményre, a kemoterápiára is lehet allergiás a páciens. Sajnos a tenyérviszketéstől, a kipirosodástól a nehézlégzésen, a szívdobogásérzésen, a deréktáji fájdalmon át, a súlyos anafilaxiás reakciókig bármi előfordulhat, azonban szakképzett személyzet áll rendelkezésre, akik ezeket a reakciókat azonnal kezelni tudják.

Amennyiben a beteg rosszul tolerálja a kezelést, a panasz súlyosságától függően akár a kemoterápiás készítmény változtatására is sor kerülhet. A panaszok enyhítésére, kivédésére a kezelés előtt előkészítő gyógyszereket alkalmaznak, melyek gondoskodnak a gyomor védeleméről, illetve allergia elleni antihisztamint, szteroidot és hányingercsillapító gyógyszert is kap a beteg. Számítani kell arra is, hogy a páciens otthonában további mellékhatások várhatóak. A hányinger, a hányás, a hasmenés és a székrekedés gyakori panasz. Vannak készítmények, melyek alkalmazása a bőr, a haj és a köröm állapotát is érintik, mint a haj elvesztése, vagy a körmök elszíneződése, gombásodása. Nyálkahártyagyulladás, szájszárazság is jelentkezhet. A vérsejteket érintő mellékhatások fokozódnak a felvett kemoterápiák számával, így csökkent fehérvérsejt, vörösvérsejt és vérlemezke számot mutatnak a laborvizsgálatok eredményei. A kemoterápia és a daganat maga is fokozza a trombózis-készséget, így az orvosok vérhígító készítményt alkalmaznak ennek megelőzésére.

Szívizomkárosodás a kardiotoxikus készítmények esetében várható, így szívultrahang vizsgálattal figyelemmel kísérjük a szív pumpafunkcióját, hiszen csak adott határérték felett adhatóak ezek a készítmények. Vannak olyan gyógyszerek, melyek a perifériás idegeket bántják, így a talp és az ujjbegyek zsibbadását okozzák. Máj- és vesefunkciós eltérések abból adódhatnak, hogy a kemoterápiás hatóanyagok vagy a májon vagy a vesén keresztül választódnak ki.

A kemoterápia menete

Minden kezeléssorozat egy megbeszéléssel indul, ahol az orvos és a beteg meghatározzák a célt, és megtervezik a kezeléseket. Megbeszélik, hogy milyen mellékhatások várhatók, és minden felmerülő kérdésre választ adnak. Szó esik arról is, hogy a táplálkozáson keresztül hogyan védjük ki a panaszokat, és mivel segíthető még a gyógyulás. Ilyenkor felírják az előkészítő gyógyszereket is, és megbeszélik az adagolásukat. A kezelésekre reggel kell érkezni, mert a gyógyszer vénás infúziós beadása órákat vehet igénybe, de a jó hír, hogy még aznap haza is mehetnek a betegek. Az első kezeléskor beleegyező nyilatkozatot kell a páciensnek aláírnia, esetenként a szívultrahang eredmény is szükséges. Minden kezelés előtt friss laborvizsgálatot végeznek, mely tartalmazza a vérképet, máj- és vesefunkciós paramétereket, ionokat, vizeletvizsgálatot. Amennyiben ezek megfelelnek a kezeléshez, súlymérést követően kiszámolják a kemoterápia dózisát. A betegnek ilyenkor lehetősége van arra, hogy megbeszélje a panaszait orvosával, és megoldást keresnek rá. Ezek után a kezelési lappal a kemoterápiás kezelőbe irányítják a beteget, ahol a gyógyszertárból megrendelt gyógyszer megérkezését követően a nővér beköti az előírt készítményt, amennyiben a beteg vitális paraméterei rendben vannak. A kezelő helyiségek jól felszereltek a beteg ellátására és kényelméhez igazodva.

Amennyiben zavartalanul lefolyt a kezelés, a beteg kézhez kapja az ambuláns lapját, a beutalót, a receptjeit és otthonába távozhat. Kezelést követően 1 héttel vérkép laborvizsgálat szükséges, annak ellenőrzésére, hogy a kemoterápia milyen mértékben károsította a csontvelőt, és, amennyiben szükséges, lehetőség van a csontvelő támogatására.

Kóros értékek: fehérvérsejtszám 2,0 G/l alatt; abszolút neutrofil szám 1,5 G/l alatt; hemoglobin 9,0 g/dl alatt; vérlemezke 100 G/l alatt. A mellékhatások a kezelést követő másod-harmadnap jelentkeznek, változó intenzitással. A páciensek a megbeszélteknek megfelelően járnak el a mellékhatások megjelenésekor, de olykor előfordul, hogy orvosi segítségre van szükségük ezek megoldására, ilyenkor az egészségügyi személyzet a betegek rendelkezésére áll a megadott elérhetőségeken.

A kezelések hatékonyságát képalkotó vizsgálattal, bizonyos tumorok esetén tumormarkerrel követik. Amennyiben rezisztencia alakul ki egy készítménnyel szemben, terápiaváltásra kényszerülnek, ezzel kapcsolatban az orvos kimerítő tájékoztatást fog adni betegének.
 

Kemoterápiás kezelésfajták

Neoadjuváns kemoterápia: a rosszindulatú daganat felismerését követően kemoterápiát választunk első kezelési módnak, ha a műtét azonnal nem kivitelezhető. A kemoterápia hatását képalkotó vizsgálatokkal ellenőrizzük, és az eredmények alapján döntünk a műtétről, melyet további kemoterápia követ.

Adjuváns kemoterápia: a daganatos betegségben a műtétet követő kezelés, amikor az operációt követően kezelést javasolunk, hogy a kiújulás esélyét csökkentsük. Mindig fix alkalom, a kezelés elején tudjuk, mikor lesz vége.

Elsővonalbeli kemoterápia: a daganat felfedezésekor, vagy műtétet követően visszamaradt daganat esetén az elsőként választandó, leggyakrabban használt kemoterápiás szerekre vonatkozik. Ha rezisztencia alakul ki a gyógyszer ellen, akkor hatóanyagot kell váltanunk.

Többedvonalbeli kezelés: rezisztencia miatt gyógyszerváltást követően adott gyógyszer, mely tumormentességig vagy rezisztenciáig, a daganatos betegség rosszabbodásáig adható.
 

PARÓKA/KENDŐ:

Paróka:

A parókát/kendőt bizonyos kezelések mellé felírják receptre, így kedvezményesebb áron lehet hozzájutni. A receptet már az első kezelés alkalmával megkapják a betegek, és maguk választanak üzletet és parókát. . A kedvezmény mértéke üzletenként eltérő lehet. Érdemes az első kezelést követően parókákat próbálni, mert általában az első kezelést követő 10-14. napon szinte a teljes hajkoronát elveszti a páciens. A parókát értékesítő üzletekben nagyon tapintatosak és segítőkészek az alkalmazottak. Érdemes több fazont is próbálni, hogy kialakuljon, melyik a legkomfortosabb viselet számunkra. Azzal is számolni kell, hogy a parókapróbakor még megvan a hajunk, viszont amikor már viseljük magát a parókát, nem lesz olyan hajtömeg alatta. A paróka alá - hogy ne irritálja a fejbőrt - lehet nylon harisnya anyagból készült kis sapkát venni.

Van igazi hajból készült és műhajból készült paróka. A műhajból készült paróka ápolása nagy odafigyelést igényel: extrém hőhatásnak nem szabad kitenni, hajszárítóval és hajvasalóval általában nem formálható, azonban speciális készítményekkel mosható. A paróka fazonját megtartja mindenféle formázás nélkül is a mosást követően. A valódi hajból készült paróka ápolása nagyon hasonlít a saját hajunk ápolásához.

Kendő:

A paróka mellett/helyett lehetőség van kendő viselésére is. Ebből is többféle megoldás létezik. Vannak előre gyártott kendők, amiket csak, mint egy “sapka” kell felvenni, és esetleg hátul a tarkónál megkötni. Általában puha pamut anyagból, esetleg öko-pamutból készülnek, hogy a kopasz fejbőrön kényelmes viseletet adjanak. Nagyon komfortos viselet, akár többféle szín és fazon is beszerezhető, így változatosabbá tehető az öltözködésünk. Az előre megvarrt kendők mellett nagyon praktikus a normál női kendők, sálak viselése is. Ezek általában téglalap alakú, hosszú kendők, amikkel megfelelő kötési technikával olyan végeredményt érhetünk el, mint egy előre megvarrt kendővel. Ezek lehetnek pamutból vagy selyemből, esetleg keverék anyagból készült vékony sálak is. Nagyon komfortos a viselésük.

Turbán:

A kendők mellett lehet a paróka árusító üzletekben ún. turbánokat is vásárolni. Ezek általában - évszaknak megfelelően - vastagabb vagy vékonyabb pamutból készült kis “sapkák”, némi rafinériával megvarrva. Nagyon egyszerű a viselésük, mert tényleg csak, mint egy sapkát kell felvennünk.

Mi szól mellette és ellene?

Paróka

Mellette:

• egy jól megválasztott fazon esetében kívülálló számára szinte észrevehetetlen, úgy tudjuk viselni, mint a saját hajunkat

• nem igényel napi fazon beállítást

• könnyű kezelés

• bizonyos munkakörökben, vagy, ha nem szeretnénk a környezetünk tudomására juttatni betegségünket, egy optimális megoldás

• szinte mindenféle tevékenység végezhető vele, akár sportolás is

• recepttel támogatott a vásárlása

Ellene:

• melegebb viselet

• nehéz az eredeti hajszínünkhöz és formánkhoz nagyon hasonlót találni

• speciális eszközöket igényel az ápolása

• megosztóbb a viselése

• nem mindenki tudja elviselni a fejbőrén a parókát

• “idegen érzés” a tükörbe nézve

Kendő

Mellette:

• nagyon komfortos viselet

• többféle kendővel változatosabbá tehetjük az öltözködésünket

• nem meleg a nyári napokban sem

• olcsóbban beszerezhető

• a kezelések befejeztével is tovább hordható sálként/női kendőként, mint a sziluettünk része

• szépen kiemeli az arc vonásait

• mindenféle tevékenység végezhető benne

• nem igényel kifejezett ápolást, mosható, gyorsan szárad

• könnyen variálható

Ellene:

• egyértelműsíti a betegségünket

• támogatás nem kérhető rá

• picivel több időt igényel a felkötése (kivéve, ha előre varrt kendőről van szó)

• a fület eltakarja, ami zavaró lehet

Fontos:

Védeni kell a napsugárzástól a bőrt, mert a citosztatikumok fényérzékenyek, és hamarabb bomlanak le fény hatására a szervezetünkben.

Merjünk élni a másodvélemény lehetőségével!

Másodvélemény: másik orvos véleményének, ajánlásának kikérése a diagnózissal vagy kezelésekkel kapcsolatban, abból a célból, hogy a kapott információk jobban szolgálják a gyógyulás útját, könnyebben döntsünk bizonyos kérdésekben, megbizonyosodjunk a kezelések felvételéről. A másodvélemény kikérése nem feltétlenül jelent orvosváltást!

Mályvavirág Szakmai Bizottság: https://malyvavirag.hu/szakmai-bizottsag

Olyan daganatellenes kezelés, amelynek célja, hogy folyamatos alkalmazásával megakadályozza a primer daganat kiújulását, vagy lelassítsa a daganat növekedését. A fenntartó kezelést a betegség progressziójáig, vagy elfogadhatatlan mértékű mellékhatások megjelenéséig alkalmazzuk. A nőgyógyászati daganatok esetében több fajta fenntartó kezelés is létezik, ilyenek pl. az érképződést gátló, a PARP-gátló kezelések vagy az immunterápia. A fenntartó kezelések nem minden nőgyógyászati daganatos betegségben érhetőek el, s adott betegségen belül is vannak olyan előre meghatározott betegcsoportok, akik számára ez a kezelés előnyt jelenthet, mint pl. a BRCA mutációt hordozó, bizonyos szövettani típussal rendelkező petefészekrákos nők esetében a PARP-gátlók alkalmazása. Kiszerelési formájukat tekintve is különbözőek lehetnek, van, amelyiket infúzióban adják be, de van olyan is, amelyiket szájon át alkalmaznak (kapszula/tabletta formájában). Ezen kezelések alkalmazása szigorú feltételekhez és gyakori ellenőrzésekhez kötött. Az onkoteam ítéli meg, hogy kinél alkalmazhatóak ezek a kezelések és a beteg a kezelőorvossal közösen nyújtja be az engedélyeket az illetékes hatóságnak/hatóságoknak (NEAK, OGYÉI).

I. Érújdonképződés-gátlás petefészek- és méhnyakrák esetén

VEGF-gátló

A rákos sejt a működéséhez szükséges tápanyagokat kezdetben a környezetéből veszi fel. A tumor növekedése során a tumort alkotó rákos sejtek egy idő után már nem lesznek képesek elegendő tápanyagot felvenni a környezetükből. Ekkor olyan jeleket kezdenek kibocsátani magukból, amik arra késztetik a szervezetet, hogy ereket növesszen a tumor köré, és kezdje táplálni azt. Az egyik ilyen anyag, amit jelként bocsát ki a tumor, a VEGF (vaszkuláris endotheliális növekedési faktor). A VEGF az egészséges szervezetben is jelen van, ez segít szabályozni az erek növekedését fejlődésünk során. Ebben az esetben kórosan sok VEGF szabadul fel, és a tumor körül szabálytalan, kusza érhálózat alakul ki. Ez felborítja a tumor sejtek körüli ozmotikus nyomásviszonyokat is. Emiatt a gyógyszermolekulák is nehezebben tudnak kilépni a tumor körüli erekből, és kifejteni hatásukat a rákos sejtekre.

Vannak olyan biológiai terápiák, melyeknek célja, hogy a szervezetben keringő VEGF-molekulákat megkössék. Ezzel megszüntetik a jelet, amit a tumor bocsát ki magából. Ennek hatására a tumort behálózó erek növekedése megszűnik, a már kialakult erek visszafejlődnek, rendezetté válnak, így a tumor tápanyagellátása megszűnik, a tumorsejtek nem osztódnak tovább, tápanyag híján elpusztulnak. Helyreáll a tumor körüli ozmotikus nyomás is, így ezek után már más rák elleni gyógyszerek is könnyebben elérik a rákos sejteket, és hatékonyabban tudják kifejteni a hatásukat a tumorra.

A VEGF-gátlók biológiai terápiák, fehérje természetű gyógyszerek, használatukhoz nincs szükség genetikai vizsgálatokra. BRCA mutációtól függetlenül alkalmazhatóak, többféle daganattípusban használhatóak, például vastagbéldaganat, nem kissejtes tüdődaganat, emlődaganat, hám eredetű petefészekdaganat, méhnyakrák.

Hatékonyabb a terápia, ha biztosítjuk az érújdonképződés gátlását (azaz gátoljuk a tumor körüli erek növekedését), és eközben más tumor elleni terápiával (kemoterápia, célzott terápiák) igyekszünk megakadályozni a tumorsejtek osztódását, illetve elpusztítjuk azokat. Ezért általában ezeket a terápiákat a nagyobb siker érdekében kombinálva használják.

Ezek a gyógyszerek Magyarországon is elérhetőek, de sajnos nem a legolcsóbb terápiák közé tartoznak jelenleg. A finanszírozásukat a NEAK (Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő) egyedi méltányosság keretein belül biztosítja, a méltányosságra vonatkozó kérelmet az onkológus indíthatja el, az onkoteam javaslata alapján. A kérelem benyújtása után a NEAK-nak 60 nap áll rendelkezésére a benyújtott kérelmek elbírálására. Pozitív válasz esetén ezek után kezdődhet el a terápia.

A VEGF-gátló gyógyszer egy oldat, amit infúzióban hígítva adnak be intravénásan, két- vagy háromhetente az onkológiai kúraszerű ellátás keretében. Az infúzió önmagában vagy más kemoterápiás szerekkel együtt adva is alkalmazható, a kezelés időtartamát protokollok szabályozzák.

A VEGF-gátló gyógyszernek lehetnek mellékhatásai, okozhat magas vérnyomást, elősegítheti sipolyok kialakulását a bélrendszerben, vagy a hüvely és a bél között, megváltoztathatja a véralvadási rendszer működését, így vérrögképződésre hajlamosíthat. A kezelőorvosodat minden furcsa tünetről tájékoztatnod kell, bármilyen onkológiai kezelésben is van részed!

Az engedélyezési „csomagot” az onkológusod állítja össze, és neked is alá kell írni. Az engedélyt 3 majd 6 hónapos ciklusokra adják meg. A gyógyszerár-támogatási kérelmen mindig szerepeljen a telefonszámod és az e-mail címed. A kérelemről a NEAK ügyfélszolgálat telefonon ad tájékoztatást (kedd és csütörtök 9-15 óra között, a 06-1-298-2438-es telefonszámon).

Gyógyszerfinanszírozás formái Magyarországon:

• Járóbeteg gyógyszerellátás
• Egyedi méltányosság
• Fekvőbeteg intézmény:
• HBCS finanszírozása
• Extrafinanszírozása
• Különkeretes gyógyszerek (hepatitis, vérzékenység)
• Tételes gyógyszerek (a NEAK természetben biztosítja)

Egyedi méltányosság kérhető

Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező, de nem támogatott, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek, gyógyszerek árához.

Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel NEM rendelkező, de az OGYÉI véleménye/engedélye alapján rendelhető készítmények árához (egyedi import).

Indikáción túl (off-label) rendelt gyógyszerek árához.

A MEGÁLLAPÍTOTT TÁMOGATÁS ÖSSZEGÉVEL KEVESEBB TÉRÍTÉSI DÍJAT KELL A BETEGNEK FIZETNI, és utólag a támogatás összegét a forgalmazó/gyógyszertár és a NEAK elszámolja.

Egyedi méltányosság – dokumentáció

A kérelmet a kezelőorvos adja be.

Célszerű az írásbeli kérelemhez már a benyújtásával egyidejűleg csatolni valamennyi kötelező mellékletet, és megadni a megfelelő adatokat, mert azok nélkül nem lehet a kérelmet elbírálni.

A kérelmet írásban a meghatározott mellékletekkel együtt kell benyújtani a NEAK-nak címezve (Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő Ártámogatási Főosztály 1139 Budapest, Váci út 73/A., Postafiók: 1565 Budapest).

A kérelem elektronikus kapcsolattartás keretében (a magyarorszag.hu kormányzati portál ügyfélkapu funkciójának kialakításáig) a meltanyossag [at] neak.gov.hu email címen nyújtható be. A kérelem elektronikus benyújtása esetén is csatolni kell valamennyi szükséges mellékletet.

• Betegkérelem - beteg aláírásával
• a beteg neve, lakcíme és TAJ-száma;
• gyógyszer kiadására a beteg által megjelölt gyógyszertár megnevezése (célszerű ilyen támogatású gyógyszerek forgalmazásában gyakorlott patikát választani);
• az igényelt gyógyszerkészítmény neve;
• tartalmazhatja a beteg elérhetőségét (telefonszám, e-mail cím).
• Szakorvosi igénylőlap
• beteg személyes adatai, TAJ száma;
• igényelt gyógyszer neve, hatáserőssége, kiszerelése;
• igényelt gyógyszer dózisa (szükség esetén testsúly, ill. testfelület megjelölése);
• támogatás időtartama;
• diagnózis (BNO-kód);
• igénylő orvos neve, orvosi pecsétszáma, szakvizsgájának megnevezése, elérhetősége (munkahelyének megnevezése, címe, telefonszáma, esetleg e-mail címe).
• Kórtörténeti összefoglaló
• melyben a szakorvos igazolja, hogy a biztosított kizárólag az igényelt készítménnyel kezelhető hatékonyan (3 hónapnál nem régebbi);
• ismételt méltányossági kérelem esetén az adott terápia hatására bekövetkezett állapotváltozás leírása.
• Leletek másolata
• a diagnózis, ill. a kérelem szerinti terápia vagy terápiaváltás szükségessége igazolása céljából (a beteg aktuális státuszának igazolásán túl a támogatás hosszabbítása esetén az összehasonlítást is segíti);
• ismételt méltányossági kérelem esetén csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett állapot-változást dokumentáló leletek másolata szükséges.
• Vény
• a kért támogatási időszakra szóló, de vényenként 30 napi vagy  egyciklusnyi terápiás mennyiséget tartalmazhat
• szabályszerűen (BNO!)
• egyedi jogcímen
• ha indikáción túli, akkor „off label” megjelölés és helyettesíthetőség megtiltása!

Elbírálás:

• A kérelem beérkezését követő naptól számított 60 napon belül.
• Indikáción túli gyógyszerrendelés egyszerűsített eljárási esetében 12 napon belül.
• Életet veszélyeztető sürgős esetben soron kívül, azonban a szükséges dokumentumokat a beteg vagy képviselője utólag köteles csatolni.
• A megállapított méltányossági ártámogatás korlátozott időtartamra, első alkalommal legfeljebb egy évre állapítható meg.

II. Immunterápia

Immunterápia során a szervezet immunrendszerét (saját védekező rendszerét) serkentjük a rák leküzdése céljából.

Aktív immunterápia során a beteget a saját daganatából készített vakcinával oltják be, így megtanítják az immunrendszert a rákos sejtek felismerésére. Passzív immunterápiában kívülről juttatunk be olyan anyagokat, amik támogatják a védekezőképességet, a hagyományos kezelések kiegészítéseként.

PD-L1-gátlás (programozott sejthalál-receptor gátlás),

A daganatos sejtekre jellemző a korlátlan szaporodási képesség. Ezen tulajdonság kiküszöbölésére szolgál a PD-L1-gátlás. Kötődik a programozott sejthalál-1 receptorhoz, és blokkolja annak a kölcsönhatását a PD-L1 és Pd-L2-vel. A fenti szerek serkentik a T-sejtes daganatellenes válaszreakciókat a PD-L1 és PD-L2 ligandhoz ( kötött atomcsoport) kötődő PD-L1 blokádján keresztül. A kezelést az onkológus által benyújtott engedély megadását követően kaphatja meg az arra jogosult méhnyakrákos beteg. A kezelés infúzió formájában kéthetente történik, testtömeg kilogrammra dozírozva. Ennél a kezelésnél mellékhatásként tüdőgyulladás, bélgyulladás, májgyulladás, veseműködési zavar, pajzsmirigy alul- vagy túlműködés, bőrkiütés, szívizomgyulladás vagy fáradtság alakulhat ki.

Az engedélyezési „csomagot” az onkológusod állítja össze, és Neked is alá kell írni. Az engedélyt 3 majd 6 hónapos ciklusokra adják meg. A gyógyszerár-támogatási kérelmen mindig szerepeljen a telefonszámod és az e-mail címed. A kérelemről a NEAK ügyfélszolgálat telefonon ad tájékoztatást (kedd és csütörtök 9-15 óra között, a 06-1-298-2438-es telefnszámon).

Gyógyszerfinanszírozás formái Magyarországon:

• Járóbeteg gyógyszerellátás
• Egyedi méltányosság
• Fekvőbeteg intézmény
• HBCS finanszírozása
• Extrafinanszírozása
• Különkeretes gyógyszerek (hepatitis, vérzékenység)
• Tételes gyógyszerek (a NEAK természetben biztosítja)

Egyedi méltányosság kérhető

Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel rendelkező, de nem támogatott, különleges táplálkozási igényt kielégítő tápszerek, gyógyszerek árához.

Magyarországon forgalomba hozatali engedéllyel NEM rendelkező, de az OGYÉI véleménye/engedélye alapján rendelhető készítmények árához (egyedi import).

Indikáción túl (off-label) rendelt gyógyszerek árához.

A MEGÁLLAPÍTOTT TÁMOGATÁS ÖSSZEGÉVEL KEVESEBB TÉRÍTÉSI DÍJAT KELL A BETEGNEK FIZETNI, és utólag a támogatás összegét a forgalmazó/gyógyszertár és a NEAK elszámolja.

Egyedi méltányosság – dokumentáció

A kérelmet a kezelőorvos adja be.

Célszerű az írásbeli kérelemhez már a benyújtásával egyidejűleg csatolni valamennyi kötelező mellékletet, és megadni a megfelelő adatokat, mert azok nélkül nem lehet a kérelmet elbírálni.

A kérelmet írásban a meghatározott mellékletekkel együtt kell benyújtani a NEAK-nak címezve (Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő Ártámogatási Főosztály 1139 Budapest, Váci út 73/A., Postafiók: 1565 Budapest).

A kérelem elektronikus kapcsolattartás keretében (a magyarorszag.hu kormányzati portál ügyfélkapu funkciójának kialakításáig) a meltanyossag [at] neak.gov.hu email címen nyújtható be. A kérelem elektronikus benyújtása esetén is csatolni kell valamennyi szükséges mellékletet.

• Betegkérelem-beteg aláírásával
• a beteg neve, lakcíme és TAJ száma;
• gyógyszer kiadására a beteg által megjelölt gyógyszertár megnevezése (célszerű ilyen támogatású gyógyszerek forgalmazásában gyakorlott patikát választani);
• az igényelt gyógyszerkészítmény neve;
• tartalmazhatja a beteg elérhetőségét (telefonszám, e-mail cím).
• Szakorvosi igénylőlap
• beteg személyes adatai, TAJ száma;
• igényelt gyógyszer neve, hatáserőssége, kiszerelése;
• igényelt gyógyszer dózisa (szükség esetén testsúly ill. testfelület megjelölése);
• támogatás időtartama;
• diagnózis (BNO-kód);
• igénylő orvos neve, orvosi pecsétszáma, szakvizsgájának megnevezése, elérhetősége (munkahelyének megnevezése, címe, telefonszáma, esetleg e-mail címe).
• Kórtörténeti összefoglaló
• melyben a szakorvos igazolja, hogy a biztosított kizárólag az igényelt készítménnyel kezelhető hatékonyan (3 hónapnál nem régebbi);
• ismételt méltányossági kérelem esetén az adott terápia hatására bekövetkezett állapotváltozás leírása.
• Leletek másolata
• a diagnózis, ill. a kérelem szerinti terápia vagy terápiaváltás szükségessége igazolása céljából (a beteg aktuális státuszának igazolásán túl a támogatás hosszabbítása esetén az összehasonlítást is segíti);
• ismételt méltányossági kérelem esetén csak a megelőző kérelem benyújtása óta eltelt időszakban bekövetkezett állapot-változást dokumentáló leletek másolata szükséges.
• Vény
• a kért támogatási időszakra szóló, de vényenként 30 napi vagy 1 ciklusnyi terápiás mennyiséget tartalmazhat;
• szabályszerűen (BNO!);
• egyedi jogcímen;
• Ha indikáción túli, akkor „off label” megjelölés és helyettesíthetőség megtiltása!

Elbírálás:

• A kérelem beérkezését követő naptól számított 60 napon belül.
• Indikáción túli gyógyszerrendelés egyszerűsített eljárási esetében 12 napon belül.
• Életet veszélyeztető sürgős esetben soron kívül, azonban a szükséges dokumentumokat a beteg vagy képviselője utólag köteles csatolni.
• A megállapított méltányossági ártámogatás korlátozott időtartamra, első alkalommal legfeljebb egy évre állapítható meg.

Az orvostudományban egyre nagyobb szerep jut a klinikai vizsgálatoknak. A tudomány és a technika fejlődése lehetőséget teremt számos gyógyszer és orvostechnikai eszköz kifejlesztésére, de sajnos vannak még olyan betegségek, amelyek terápiája megoldatlan. A klinikai kutatások célja, hogy új terápiás lehetőségeket teremtsenek, vagy már ismert gyógyszer indikációját bővítsék.

A klinikai vizsgálat nem emberkísérlet! Egy hatóanyag embereken történő kipróbálásáig hosszú úton megy keresztül, mint a laboratóriumi vizsgálatok, az állatkísérletek. Olyan hatóanyagok kerülnek emberi alkalmazásra, melyek biztonságossága és hatékonysága előzetes vizsgálatok során igazolódott.

A klinikai vizsgálatokat szigorú etikai, törvényi és szakmai szabályozás (Helsinki nyilatkozat, GCP, hazai rendeletek) alapján végzik. Bizonyíték kell, hogy a hatóanyag hatásos, és nem ártalmas.

Klinikai vizsgálatok humán fázisai:

I. fázis: Első alkalommal próbálják ki emberen az új hatóanyagot. Egészséges önkéntesek vesznek részt - kivéve onkológiai készítmények esetén. Hatóanyag-eloszlás vizsgálata, dózis meghatározása, a felszívódás és a kiürülés megfigyelése történik. Mellékhatások, biztonságosság felderítése.
II. fázis: Arra szolgál, hogy eldöntsék, a hatóanyag alkalmas-e gyógyításra. Kis létszámú csoporton végzik a vizsgálatot. Biztonság, tolerálhatóság, terápiás hatás, optimális adag meghatározása történik ebben a fázisban.
III. fázis: a II. fázis megerősítése nagyszámú beteganyagon, így a legtöbb beteg ebbe a fázisba kapcsolódik be. Biztonságosság, hatásosság, mellékhatások, más készítményekkel való összehasonlítás történik ebben a lépésben. 2 évig figyelni kell a készítményt a bevezetést követően.
IV. fázis: a forgalomba került készítményt vizsgálja, hosszú távú hatásosságát és biztonságosságát, költséghatékonyságát és ritka mellékhatásait.

A klinikai vizsgálatokat magáncégek/gyógyszercégek szponzorálják. Hitelességre törekszenek, így minden vizsgálóhelyen ugyanazon feltételeknek kell teljesülniük. Minden szigorúan szabályozott. A vizsgálati helyek protokollok alapján dolgoznak. A vizsgálatok hosszú évekig tartanak és rengeteg költséggel járnak. Ha nem válik be, akár csődbe is mehet a gyógyszercég.

Ki vehet részt egy klinikai vizsgálatban?

Olyan cselekvőképes személyek, akik előzetesen megfelelő tájékoztatást kaptak, megértették a vizsgálatról kapott információkat, és önként, befolyásolásmentesen, szabadon döntöttek a részvételről. A résztvevők bármikor indoklás nélkül kiléphetnek a vizsgálatból, amelyekbe korábban beleegyeztek. Személyes adatok semmilyen módon nem kerülnek nyilvánosságra. Szigorú bevonási és kizárási kritériumoknak kell megfelelnie a bevont személynek. Beteg bevonásakor döntő tényező a kórelőzmény, az aktuális állapota és laboratóriumi paraméterei. A beteg nem kérheti (“én akarom”), és a háziorvos sem javasolhatja (hiszen nem mindenhol elérhető).

Ha a szponzor/magáncég/gyógyszercég által a teljes statisztikai értékelése megtörtént a kutatásnak, és közölte az eredményeket a vizsgáló orvossal, személyes tájékoztatást kaphat a vizsgálatban résztvevő. A klinikai vizsgálatok eredményeit tudományos előadásokon és orvosi szakirodalomban is megjelentetik.

A klinikai vizsgálattal a beteg új, akár sikeresebb kezelési lehetőséget kaphat.

Az innováció erőforrás- és költségigényes, egy gyógyszer kifejlesztése kb. 10.000 vegyületből történik, alig néhány 100 jut el laboratóriumi vizsgálatig, még kevesebb az állatkísérletig, és pár hatóanyag jut el a humán fázisig. 12 év: 4 év preklinikai és 8 év humán vizsgálat. A gyógyszerjelölt a forgalomba hozatali engedély birtokában gyógyszerként kerülhet forgalomba.

Placebo – hogy valósul meg az onkológiai vizsgálatokban?

Onkológiában nincs placebo! Hátrány nem érheti a beteget! Olyan kórképekben lehetséges, amelyekben hatóanyag nélküli kezelés alatt a betegség nagyfokú romlását nem eredményezi. Az onkológiai klinikai vizsgálatokban a betegek a vizsgálati karon a vizsgálni kívánt hatóanyagot kapják meg önmagában, vagy a korábbi hagyományos terápiákkal kiegészítve, a kontroll karon pedig általában a korábbi hagyományos kezelést. A vizsgálatban ennek a két terápiás lehetőségnek az eredményességét hasonlítják össze. Egyes esetekben előre meghatározott kritériumok alapján, amennyiben a vizsgált hatóanyaggal kiemelkedő eredményt igazoltak, a kontroll karon lévő betegek a daganat rosszabbodását/kiújulását követően megkaphatják a vizsgálati készítményt. Ezt a lehetőséget nevezzük cross overnek.

Vizsgálat típusai:

Nyílt vizsgálat: nyilvános a hatóanyag. A beteg és az orvos is tudja, hogy a beteg a vizsgálati vagy a kontroll karon van-e.

Vak vizsgálat: a beteg, vagy a beteg és az orvos számára is titkolt a hatóanyag. Sem a beteg, sem az orvos nem tudja, hogy a vizsgálati vagy a kontroll karra került-e a beteg. A vizsgálat lezárásakor egyes esetekben nyitottá teszik a vizsgálatot.

Egykarú: aki bekerül a vizsgálatba, kapja a vizsgált hatóanyagot.

Többkarú: több hatóanyag, vagy hatóanyag és placebo alkalmazása.

Cross over: ha a vizsgálat egyik karja olyan sikereket ér el, hogy más karokból is átdelegálják a betegeket.

A rehabilitáció a diagnózis felállításától kezdődik. Sok esetben azt gondoljuk, hogy a rehabilitáció nem lényeges, de a rehabilitáció sokkal tágabb fogalom, mint hinnénk. Magába foglalja az életminőség megtartását, fejlesztését.

A rehabilitációról a diagnózis felállításától beszélünk. Sokkal nagyobb perspektívában kell gondolnunk rá, mert segítséget, támogatást ad már a betegút elejétől is. Kísér, felkészít, segít, lehetőségeket biztosít, regenerál, összeköt.

A rehabilitációt, a Mályvavirág Alapítványnál Gyógyulást Segítő Programnak hívjuk - röviden GYSP -, amely több elemet foglal magába.

Fizikai/testi rehabilitációról és lelki rehabilitációról is beszélhetünk.

A lélek útja

A diagnózis-sokktól, a kezeléseken való részvételeken át, a nőiesség megélésén, a félelmeken, a reményen és reményvesztésen, a hullámhegyeken és hullámvölgyeken keresztül, a kiújulástól való félelemig, vegyesen és egyénileg éljük meg a betegséget. Ráadásul a betegségben nem egyedül vagyunk, ott van a család, a barátok, a környezet, akikhez/amihez tartozunk.

A félelemnek is több arca van, állandó lakóvá válik az életünknek, bár ez is egyéni, van, akinél erősebben, van, akinél kevésbé jelentkezik.

Fel kell dolgoznunk, ami velünk történik, és olykor egy mókuskerékbe csöppenünk, ahol a lelki generálja a fizikai gátat, és a fizikai a lelkit. Ilyenkor meg kell akasztani ezt a kereket, és előfordul, hogy ehhez segítségre van szükségünk.

Egy pszichológus szakember segítsége, vagy valamilyen alternatív, kiegészítő segítség jól jöhet. Rengeteg ilyennel találkozhatunk, és mindenkinek meg kell találnia azt, amiben hinni tud, mert a hit mindig erősít, és utat mutat.

A lélek segítésére készítettük el a Lelkemnek című foglalkoztató kiadványunkat. Kérd a téged kezelő intézményben, nőgyógyász-onkológusodtól, vagy igényeld meg nálunk ingyenesen: info [at] malyvavirag.hu

Dolgozunk pszichológusokkal is, akiket megtalálsz itt:
https://malyvavirag.hu/szakmai-bizottsag

„Ön meggyógyult! Menjen haza, és éljen úgy, mint előtte!” – hangzik el az orvostól. De egyetlen rákbeteg nő sem tud már úgy élni, mint a diagnózis előtt!

A fizikai funkciók megváltozása – „hármas funkcióakadály”/„hármas funkcióvesztés”

A műtét során idegek sérülnek meg, vagy veszítik el funkcióikat. Ideálisabb esetben más ideg átveheti a sérült ideg feladatát. A fizikai diszfunkcióknak vannak rövid és hosszú távú következményei, mellékhatásai.

1. Székelés

A műtét során a végbélszakasznál történik funkcióvesztés, amely a kórházi napokban a széklet kinyomásában okoz gondot. Gyakorta szorulás, nehéz széklettávozás alakul ki. Az erőlködéstől gyakori az aranyér (külső, belső).

A sugárterápia alatt napi többszöri, lágy széklet távozhat; igen ritkán a sugárkezelés bélösszenövést, bélátlyukadást (perforációt), sipolyt okozhat, akár jó pár évvel a kezelést követően is.

Sok praktika, készítmény, eszköz segíthet ezen működés optimális kezelésében.

A gasztroenterológus, proktológus szakorvos felkészülten várja az érintetteket.

2. Vizeletürítés

A műtétet követően általában 4-6 napig állandó katétert helyeznek fel a hólyag tehermentesítése végett, hiszen az operáció alatt nagy terhelésnek van kitéve. Ezt követően az esetek nagy részében újra meg kell tanulni pisilni. A módszer a hasprés, melynek elsajátításához rengeteg türelem kell! Ameddig a tanulási folyamat tart, szuprapubikus katétert helyezhetnek fel (közvetlenül a hólyagból csövet vezetnek ki, amely szabályozható, elzárható vagy megnyitható), vagy önkatétert írhatnak fel (a nő saját magának végzi el a katéterezést).

Gyakran elvész a vizelési inger, az órát figyelve kell a mosdóba járni.

Előfordul inkontinencia is a kezelések következtében, ilyen esetben urológus szakorvos felkeresése javasolt.

Van, aki hamar megtanulja, meg tudja tanulni a testét újra használni, de van, aki élete végéig önkatétert használ.

A pisilés újratanulásához is vannak segítő praktikák, és létezik gátizomtorna.

3. Szexuális élet

A harmadik kialakuló fizikai probléma a szexualitás. Ahogy fent olvasható, a műtét következtében eltávolítják a hüvelymandzsettát, ami optimális esetben 2 centimétert jelent, kevésbé optimális esetben többet. Ez rövidebb hüvelyt eredményez.

A sugárterápiának szövetzsugorító hatása van, ami a hüvely szűkülését, bizonyos esetekben a hüvely teljes vagy részleges összenövését eredményezheti. Megváltozik (csökken) a hüvely síkossága. Amennyiben a petefészkeket kivették, vagy a sugárterápia során „kilőtték” azokat, akkor nincs hormontermelés. Ugyanakkor megjelenik a menopauza, aminek következtében a hüvely száraz lesz, ami fájdalmas szexuális együttlétet eredményez.

Fontos információ, hogy létezik rehabilitációs célú síkosító, illetve több elemből álló tágító eszköz, amely segít a hüvely jó állapotának fenntartásában, és a szexuális élet gyakorlásában, a kellemetlen hüvelyi szárazság megoldásában.

Tágító szettek: https://malyvavirag.hu/shop

Sokat segíthet a gátizomtorna, vagy a Kriston Intimtorna.

A nyirokcsomók eltávolításának következtében igen gyakori a nyiroködéma kialakulása. Már az I. stádiumú lymphoedema is odafigyelést, nyirokmasszázst igényel, a további stádiumok pedig speciális kezeléseket is.

A fizikai diszfunkciók kezeléséhez szakorvosok, gyógytornászok, dietetikusok, szexuálterapeuták állnak rendelkezésre, és a Mályvavirág Gyógyulást Segítő Programja is sokat segíthet.

A palliatív ellátás a terminális állapotú betegek tüneteinek enyhítésére irányuló támogató kezelések összessége. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2002-ben a következőképpen fogalmazta meg a palliatív ellátást:

„A palliatív ellátás olyan megközelítés, amely az életet megrövidítő betegség kísérő problémáitól szenvedő páciens és családja életminőségét javítja azáltal, hogy megelőzi és csillapítja a szenvedést a fájdalom, a fizikai, pszichoszociális és spirituális problémák meghatározásával, kifogástalan értékelésével és kezelésével.”

A palliatív gondozás céljai:

• csillapítja a fájdalmat és az egyéb kínzó tüneteket;
• az életet és a halált normális folyamatnak tartja;
• nem tesz semmit a halál megrövidítése és meghosszabbítása érdekében;
• integrálja a betegellátásba a pszichológiai és spirituális tényezőket;
• támogató rendszert kínál, hogy a beteg a lehető legaktívabban élhessen a halálig;
• támogató rendszert kínál a család számára a betegség ideje alatt és a gyász időszakában;
• team-munkát alkalmaz, amely a beteg és családja szükségleteire irányul, beleértve a gyász-tanácsadást, ha az javasolt;
• kiemeli az életminőséget, ugyanakkor pozitívan viszonyul a betegség folyamatához;
• alkalmazható a betegség korai stádiumában, az életet meghosszabbító terápiákkal – mint a kemoterápia és radioterápia – együtt, és magában foglalja azokat a szükséges vizsgálatokat is, amelyek szükségesek a kínzó klinikai komplikációk jobb megértéséhez és kezeléséhez.

A palliatív gondozás során az orvos a beteggel való megállapodás alapján lemond az aktív gyógykezelésről, mivel meggyógyítására az orvostudomány aktuális fejlettségi szintjén nincs remény, de célja nem a beteg halálának előidézése, hanem a beteg utolsó heteinek, hónapjainak emberibbé tétele, életminőségének javítása.

A megfelelő időben elkezdett palliatív ellátás során nem csak életet adhatunk a napoknak, hanem napokat is adunk az életnek, hiszen a korán megkezdett palliatív ellátás során egy olyan multidiszciplináris csoport foglalkozik a betegekkel, amely a betegek állapotához és igényeihez igazodó ellátást képes nyújtani.

Fájdalomcsillapítás a palliatív ellátásban

Mi is a fájdalom?

“Olyan kellemetlen, szenzoros és emocionális élmény, amelyet a szövetek aktuális vagy potenciális károsodása okozza.”

Tehát a fájdalom egy teljesen szubjektív érzet, mely függ a beteg általános fizikai, lelki, szociális és mentális állapotától. A rák diagnózisának megállapításakor a betegek egynegyede, a kezelések során pedig az egyharmada, míg a daganatos betegség előrehaladottabb állapotában a betegek háromnegyede panaszol jelentős fájdalmat. A fájdalom mértékének megállapításában segítség lehet a fájdalommérő skála (numerikus skála, verbális skála stb.), hiszen, habár a fájdalom szubjektív, az erős, intenzív, súlyos fájdalmaknak vannak testi tünetei mint például a mimika, a mozgás és a testtartás.

Rettentően fontos a fájdalom megfelelő csillapítása mind a kezelések során, mind a palliatív ellátás alatt. A csillapíthatatlan erős fájdalom kihatással van a beteg teljes életére, emberi kapcsolataira, befolyásolhatja a táplálkozását, alvását, fokozza a szorongást, depresszióhoz vezethet, és megnehezíti a betegséggel való megküzdést.

A daganatos betegségekben a fájdalom az esetek 80%-ában viszonylag jól csökkenthető, mégis a betegek jelentős hányada szenved átmeneti vagy tartós fájdalomtól. Ezért szükséges az egyénnek legmegfelelőbb fájdalomcsillapítási módszer kiválasztása. A sikeres fájdalom kezeléséhez kulcsfontosságú a daganatos fájdalom okainak, patomechanizmusának feltárása, a megfelelő gyógyszer megfelelő adagjának megválasztása.

Fájdalom okai sokrétűek lehetnek a daganatos betegségek esetén. A testi okok közül jelentős a daganat vagy áttétei által kiváltott kompresszió, nyomás a környező szervekre, illetve roncsolás, mely a lágyszöveti duzzanatot, a zsigeri szervek falának feszülését, másodlagos szöveti hypoxiát (szöveti oxigén-elégtelenséget), idegi struktúrák nyomását, infiltrálódását vagy a környező szervi képletekbe való beszűrődését - átszövését, a csontállomány meggyengülését eredményezi. A daganat környezetében gyakran van jelen gyulladás, mely szintén fájdalmat okoz. Fájdalom oka lehet maga a daganat elleni kezelés, akár sebészi, akár kemoterápiás, akár sugárterápiás kezelésről beszélünk.

Palliatív ellátás során figyelembe kell vennünk a fájdalom szempontjából a legyengült szervezetet, amely sok pihenést igényel, ezáltal fájdalmat okozhat a tartós fekvés következtében kialakuló izommerevség és az ízületek beszűkülése is, vagy akár a kialakuló felfekvés (decubitus).

A testi okokon túl nagy szerepet játszik a fájdalom mértékében a kialakuló szorongás, a halálfélelem, a kezeléssel kapcsolatos félelmek, a gondozásra szoruló családtagok, kiskorú gyermekek hátrahagyása miatti aggódás, az egyes panaszok elviselésének képessége mind-mind befolyásolják a kialakult fájdalomérzet intenzitását. Mindezeken túl az élet vége felé felszínre törhetnek olyan gondolatok, mint például a leélt élet értelme, lelkiismeret-furdalást okozhatnak a halogatott és meg nem tett kötelességek, vágyak vagy jelen lehet a spirituális düh a sorssal szemben.

Fájdalmat leggyakrabban gyógyszeres kezeléssel csillapítunk, de vannak esetek, amelyek során oki kezelést is alkalmazhatunk, mely során a felderített fájdalom okát próbálják megszüntetni. Ezért a daganatos betegek fájdalomcsillapítása során alkalmazhatunk sebészi, radiológiai, kemoterápiás, hormonterápiás, biológiai válaszmódosító, fizioterápiás, pszichoterápiás vagy akár egymást kiegészítő kezeléseket. Komplementer terápia esetén szóba jöhet az akupunktúra, bizonyos mágnesterápiás eljárások, aromaterápia, zeneterápia, művészetterápia, amelyek mind a fájdalomcsillapítás multimodális kiegészítő részei.

Gyógyszeres fájdalomcsillapítás esetén is széles skálából választhatjuk ki a fájdalom típusának, intenzitásának és mértékének megfelelően. Fontos, hogy a fájdalomcsillapító terápia során megfelelően szakképzett orvosok és ápolók segítsék terápiánkat, ezért ilyenkor érdemes felkeresni a fájdalom ambulanciákat.

Fájdalomcsillapító terápia során lépcsőzetes terápiát alkalmazunk, mely segít a kordában tartani a fájdalmat. Háromlépcsős algoritmust alkalmazunk, amely aszerint oszlik meg, hogy a gyengén és közepesen erős fájdalomcsillapítók - melyeknek van maximum dózisa - tartoznak az első és második lépcsőfokhoz. A maximum dózis azt jelenti, hogy egy adott készítmény meghatározott mennyiségen, pl. 200 mg-on felül már nem hatásos - nem csillapítja a fájdalmunkat -, sőt, veszélyes is a maximális dózis felett alkalmazni. Ezt követően a harmadik lépcsőfokhoz olyan típusú gyógyszerek tartoznak, amelyek már erős ópiátok, és nincsen maximális dózisuk, így bizonyos szabályok betartása mellett, ha szükséges, fokozatosan magas tartományba emelhetők.

A fájdalomcsillapítókat lépcsőzetesen vezetjük be, enyhébb fájdalmak esetén egyszerű analgetikumokat, NSAID-okat (nem-szteroid gyulladáscsökkentőket) alkalmazunk, ha pedig elégtelenné váltak, abban az esetben gyenge, majd erős ópiumokkal egészítjük ki azokat. Fontos betartani a fájdalomcsillapítás során a lépcsőzetes emelést, hiszen vannak bizonyos készítmények, mint az ópiátok, melyek addikciót, vagyis hozzászokást váltanak ki. A kialakult függőség pedig magával hozza, hogy időnként szükséges a fájdalom megfelelő csillapítása érdekében tovább emelni a dózist.

Számolni kell a fájdalomcsillapítók mellékhatásaival is, amelyek lehetnek szív- és érrendszeri következmények, székrekedés, hányinger, hányás, álmosságérzet-fokozódás, aluszékonyság - szedáció, krónikus fájdalomcsillapítás során alkalmazott ópiátok esetén akár légzésdepresszió, zavartság, mentális állapotromlás, szájszárazság, vizeletretenció (visszatartás), verejtékezés, endokrin és immunológiai változások.

A fájdalom kezelése során megkülönböztetünk speciális fájdalomformákat is, mint az áttöréses fájdalom, amely során “a beteg által megélt fájdalom átmeneti fokozódását értjük, amikor a bazális fájdalom relatíve stabil, és megfelelően kontrollált. Az áttöréses fájdalom olyan rövid periódusokat jelent, amit a rendszeresen használt ópiát dózis nem csillapít megfelelően.” Ilyen típusú fájdalom felléphet akár hasi colica esetén.

Speciális fájdalmak közé tartozik a neuropátiás fájdalom, amely az idegrendszer károsodása, vagy működési zavara következtében kialakult fájdalom. Előrehaladott tumoros betegségekben (nyirokcsomóba szóródó méhnyakrák, áttétet adó fej-nyaki tumorok, hasnyálmirigy farok tumor, mellkasfalat érintő emlődaganat esetén) 30%-ban előforduló fájdalomtípus. Viszonylag ritka fájdalomtípus a tenesmoid hólyag és végbél fájdalom, de okozhatja hólyagtumor, vagy nemi szervi tumor, mely átterjed a hólyagra és végbélre. Tenesmoid (lüktető) típusú fájdalmat kínzó, fájdalmas, tolófájás-szerű székelési illetve frusztrán imperatív/kényszerítő vizelési ingerek jellemzik. Ilyen típusú fájdalom jelentkezése esetén fontos kizárni a húgyúti fertőzés és a székletrög lehetőségét.

Előrehaladott daganat betegségben jól alkalmazható fájdalomcsillapítók rendszerint vénykötelesek, amelyeket kezelőorvosunk, illetve háziorvosunk tud felírni számunkra. Daganatos betegség okozta fájdalom csökkentésre valamennyi gyenge és erős ópiátot szakorvosi javaslat nélkül, kiemelt támogatással rendelhet orvosunk. Rendszeresen erős ópiáttal való kezelés esetén kizárólag háziorvosunk jogosult a készítmény felírására. A háziorvos egy hónapra elegendő gyógyszert rendelhet, melyet mindig ugyanabban a patikában kell kiváltani. A készítmény rendszeres rendeléséről a háziorvos háromhavonta gyógyszertári értesítővel tájékoztatja a patikát. A fel nem használt ópiát készítményeket pedig kötelesek vagyunk a patikába visszavinni.

A fájdalom ambulancia több orvosi szakterület képviselőinek összehangolt munkájára épül, így a fájdalommal küzdő betegeknek nem kell orvostól orvosig járniuk, hogy megoldást találjanak a problémáikra. A fájdalom ambulancia tapasztalt orvosai hatékonyan csillapítják a hosszabb ideje fennálló, krónikus fájdalmat.

A hospice nem arról szól, hogy véget ért az élet, hanem arról, hogy még tart.

Bár a hospice gondozás és a palliatív ke­zelés célja egyaránt a beteg támogatása és komfortérzetének minél teljesebb kielégítése, a palliatív kezelés már a beteg­ség korábbi szakaszában megkezdődik. A hospice gondozás a palliatív ellátás azon formája, melyre akkor van szük­ség, amikor kiderül: a betegség várha­tóan rövid időn belül a beteg halálához vezet. Ettől a ponttól a kezelési célok kö­zül kikerül a gyógyítás szándéka, helyét a beteg életminőségének javítása, pszi­chés vezetése, illetve tüneteinek csillapí­tása veszi át.

A hospice a súlyos betegségük végstádiumában levő, elsősorban daganatos betegek humánus, összetett ellátását jelenti multidiszciplináris csoport segítségével. Az ellátás célja a betegek életminőségének javítása: testi és lelki szenvedéseik enyhítése, fizikai és szellemi aktivitásuk támogatása, valamint a hozzátartozók segítése a betegség és a gyász terheinek viselésében.

Az ellátásban orvosok, ápolók, gyógytornászok, pszichológusok/mentálhigiénikusok, szociális munkások, lelkészek, dietetikusok és képzett önkéntes segítők vesznek részt. A munkacsoport tagjai így komplex (testi, lelki, szociális, és spirituális) támaszt tudnak nyújtani.

A hospice ellátás történhet fekvőbeteg intézményekben (szervezetileg önálló hospice otthonban vagy egy kórház részét képező palliatív osztályon, esetleg kiképzett mobil csoport segítségével, általános osztályokon), ambuláns formában (ún. nappali kórházban), vagy a beteg otthonában (házi szakellátás formájában).

Hospice ellátás formái:

1. intézeti betegellátás: hospice-otthon, hospice palliatív részleg;

2. hospice otthoni szakellátás;

3. átmeneti szervezeti formák: ambuláns gondozás, kórházi konzultatív csoport (mobil team), nappali kórház, gyászcsoport, telefonos segélyszolgálatok.

Az európai hospice alapelvek szerint a hospice ellátás minden formája ingyenes, így valósítható meg a valódi esélyegyenlőség a haldokló ellátásában.

1. Az intézeti hospice ellátás a hospice házakban és a kórházak hospice és palliatív osztályain folyik. Azokra a betegekre irányul, akiknek a tüneteit nem lehet enyhíteni az otthoni körülmények között. Itt olyankor is fogadhatnak betegeket meghatározott időre, amikor tehermentesítő gondozásra van szükség, például amikor a beteg gondozásában kimerült családtagoknak pihenésre van szükségük.

A kórháztól függetlenül működő hospice-otthonba olyan, végstádiumban lévő beteg kerül felvételre, aki állapota vagy körülményei miatt otthon nem gondozható, és haláláig ott is marad.

A szanatóriumi körülmények között általában 10–12 beteget helyeznek el, akiknek átlagos ott tartózkodása maximum 3 hónap. A hospice-otthon előnye az otthonos elhelyezés. A kórházban levő hospice-palliatív osztály célja a viszonylag még hosszabb, néhány hónap túlélésre számítható beteg és családtagjai felkészítése az otthoni gondozásra. Az ott tartózkodás alatt beállítják a szükséges fájdalomcsillapító adagot, kezelik a tüneteket, majd a beteget lehetőség szerint otthonába bocsátják. A palliatív osztályon az orvos szerepe meghatározóbb, mint az elsősorban gondozási feladatokat ellátó hospice-otthonban. A betegek elkísérése hosszabb ideig tart, ezért fokozottan szükséges a többi szakember bevonása. Előnyei, hogy az esetleg szükségessé váló kórházi beavatkozások helyben megoldhatók.

2. Az otthoni hospice szakellátás jelentősége évről évre növekszik. Az emberek többsége otthon szeretné tölteni utolsó napjait családja körében, de a család általában nem képes vállalni a szakszerű gondozást, segítségre szorul. Ez nem csak külön személyzetet, hanem segédeszközöket is jelent, amelyeket a hazatérő beteg ingyen kap meg használatra. A folyamatos otthoni gondozás megszervezése igen jelentős koordinációs tevékenységet igényel. A szakszemélyzet az orvos útmutatása alapján végzi és ellenőrzi a tünetek kezelését, és többnyire rá hárul a család pszichés támogatása, illetve az edukáció, vagyis a család felkészítése, oktatása a gondozási feladatokra. A hospice otthoni szakellátást – a nem egészségügyi szakfeladatok ellátására – kiegészítheti az önkormányzat gondozási segítsége. Az otthoni ellátás működhet önállóan is, de a legjobban bevált megoldás a hospice-otthonhoz vagy a palliatív osztályhoz való tartozás.

3. Átmeneti szervezeti formák közé tartozik az Ambuláns gondozás ezeket a fájdalomklinikák, a palliatív és hospice gondozási egységek biztosítják azoknak a betegeknek, akik itt jelentkezni tudnak. Az itt dolgozó szakemberek szükség szerint módosítják a fájdalomcsillapító adagot, gyógytornász, pszichológus, foglalkozás-terapeuta is foglalkozik a beteggel.

Ehhez a csoporthoz tartoznak a kórházi konzultatív csoportok, vagyis a mobil teamek. Az alapellátást a betegek megkapják az adott osztály személyzetétől, a mobil team a fájdalomcsillapítással és tüneti kezeléssel kapcsolatos speciális feladatokat végzi. Ezek a csoportok konzultatív és oktató szerepet is betöltenek az egészségügyi intézményekben. A mobil team előnyei, hogy a betegek is sokszor szívesebben maradnak a megszokott kórházi osztályukon, és pozitív hatással van a kórházi személyzet attitűdjére.

A nappali kórház (szanatórium) is egy átmeneti forma, amely nappali ellátást nyújtó központ azon betegek számára, akik otthon tartózkodnak, de bizonyos időszakokra képesek otthonukat elhagyni. A nappali központokban való tartózkodás az ottani hangulatnak, foglalkozásoknak és kezeléseknek köszönhetően javítja a betegek életminőségét, ugyanakkor tehermentesíti a családot – biztosítva számukra a pihenést.

Fontos beszélni a gyászolókat támogató csoportokról is, melyek azoknak nyújtanak segítséget, akik nehezen tudnak megbirkózni a közeli hozzátartozó elvesztésével, illetve szívesen találkoznak „sorstársaikkal”, hogy megosszák tapasztalataikat, gondjaikat. Ezek az egységek az otthoni hospice-szolgálattal, a hospice-otthonnal vagy a palliatív osztállyal állnak kapcsolatban. Átmeneti szervezeti formákhoz tartoznak még a telefonos segélyszolgálatok, akik az előrehaladott állapotú betegeket ellátó szakembereknek és hozzátartozóknak adnak tanácsot, és lehetőséget nyújtanak a különböző egészségügyi szolgálatoknak, hogy palliatív szakellátó egységekkel, mobil teamekkel vagy intézeti részlegekkel lépjenek kapcsolatba.

A hospice szolgálattal való kapcsolatfelvétel nem lemondást jelent az életről, hanem az egyik a legfontosabb dolog, amit a beteg önmagáért vagy a hozzátartozó a betegért megtehet.